Ogólność
Wypadanie płatka zastawki mitralnej (PVM) lub wypadanie płatka zastawki mitralnej polega na nieprawidłowym ruchu płatków (lub guzków) tworzących zastawkę mitralną serca w momencie zamknięcia.
Umieszczona w celu kontrolowania przepływu krwi między lewym przedsionkiem a komorą, zastawka mitralna, jeśli nie jest prawidłowo zamknięta w momencie skurczu, powoduje niedomykalność krwi w kierunku lewej komory → lewego przedsionka. Z tego powodu wypadanie płatka zastawki mitralnej jest jedną z przyczyn niedomykalności zastawki mitralnej. Nieprawidłowe ustawienie guzków jest spowodowane degeneracją tkanki samych guzków lub pęknięciem jednego z elementów strukturalnych zastawki mitralnej.
Co to jest wypadanie płatka zastawki mitralnej?
Wypadanie płatka zastawki mitralnej (PVM) lub wypadanie płatka zastawki mitralnej polega na nieprawidłowym ruchu zamykania guzków (lub klap), które tworzą zastawkę mitralną (lub mitralną) serca. W normalnych warunkach zastawka mitralna kontroluje przepływ krwi w lewym przedsionku – w kierunku lewej komory oraz zapobiega refluksowi w przeciwnym kierunku podczas skurczu komorowego dzięki hermetycznemu zamknięciu. Jednak po pojawieniu się wypadania zastawki mitralnej w fazie skurczu komory (skurczu komory) część krwi zamiast do aorty cofa się i wraca do lewego przedsionka; dzieje się tak, ponieważ otwór zastawki nie jest całkowicie zamknięty.Jest to tak zwana niedomykalność krwi, która charakteryzuje inną ważną chorobę serca: niewydolność mitralną; później okaże się, że dwie wady zastawki, wypadanie i niewydolność zastawki mitralnej, są ze sobą ściśle powiązane.
Wypadanie płatka zastawki mitralnej dotyka bardziej kobiety niż mężczyzn. Częściej występuje również u osób z długimi kończynami, z wydłużoną i spłaszczoną klatką piersiową, a także u osób cierpiących na skoliozę grzbietową.
Przed przystąpieniem do opisu głównych przyczyn wypadania płatka zastawki mitralnej warto przypomnieć kilka podstawowych cech charakterystycznych zastawki mitralnej. Przypomina, że przydatne będzie również opisanie wyglądu i funkcjonowania tej samej zastawki w przypadku jej wypadnięcia, czyli odpowiednio anatomii patologicznej i patofizjologii.
W związku z tym:
- Pierścień zastawki Obwodowa struktura tkanki łącznej, która ogranicza otwór zastawki.
- Otwór zaworu ma średnicę 30 mm i powierzchnię 4 cm2.
- Dwie klapy, przód i tył. Z tego powodu mówi się, że zastawka mitralna jest dwupłatkowa. Oba płatki wchodzą do pierścienia zastawki i są skierowane w stronę komory, przednia klapka skierowana jest w stronę ujścia aorty; z drugiej strony klapa tylna jest zwrócona w stronę ściany lewej komory. Płatki zbudowane są z tkanki łącznej bogatej we włókna elastyczne i kolagen. Aby ułatwić zamknięcie ujścia, brzegi płatów mają określone struktury anatomiczne, zwane spoidłami, na płatach nie ma bezpośredniej kontroli typu nerwowego lub mięśniowego, nie ma również unaczynienia.
- Mięśnie brodawkowate. Są dwa z nich i są przedłużeniami mięśni komorowych. Zaopatrywane są przez tętnice wieńcowe i zapewniają stabilność sznurom ścięgien.
-
Sznury ścięgien. Służą do łączenia klapek zastawki z mięśniami brodawkowatymi. Ponieważ pręty parasola uniemożliwiają jej obracanie się na zewnątrz przy silnym wietrze, sznury ścięgien uniemożliwiają wepchnięcie zastawki do przedsionka podczas skurczu komorowego.
Przyczyny wypadania płatka zastawki mitralnej.
Anatomia patologiczna i patofizjologia
Główną przyczyną wypadania płatka zastawki mitralnej jest zwyrodnienie luźnej tkanki łącznej stanowiącej płatki (lub guzki) zastawki mitralnej. Jest to zwyrodnienie śluzowate, ponieważ pośrednia warstwa tkanki łącznej płatów zastawek jest podatna na śluzak. Śluzak jest szczególną postacią nowotworową (guzem), gdy macierz zewnątrzkomórkowa, z której zbudowana jest tkanka łączna serca, jest zmieniona; w związku z tym macierz różni się składem i mamy to:
- Włókna kolagenowe są produkowane nieodpowiednio.
- Zwiększa się ilość mukopolisacharydów substancji podstawowej.
Zwyrodnienie śluzowate zachodzi w niektórych elementach zastawki mitralnej i zmienia jej morfologię:
- Klapki zaworów stają się bardziej wydłużone, podatne i pogrubione.
- Sznury ścięgna rozciągają się, a czasami mogą nawet pękać.
- Pierścień zaworowy zwiększa swój obwód.
Zmienione w strukturze guzki nie uszczelniają już otworu zaworu.
Niezamknięcie zaworu jest zwykle spowodowane tylko jedną z klap, tylną. Czasami jednak dotyczy to obu. Anomalia w ruchu zamykającym polega na zgięciu klapek w kierunku jamy przedsionkowej, czyli jeśli w normalnych warunkach klapki skręcają się w kierunku komory, to w przypadku wypadnięcia zakrzywiają się po przeciwnej stronie, w kierunku wnęka lewego przedsionka. Termin wypadanie oznacza w rzeczywistości wydostanie się jelita z jamy, w której się znajduje, przez „naturalny otwór”. Definicja przypomina przepuklinę. W konkretnym przypadku nie mówimy o prawdziwej przepuklinie, ponieważ jelito, o którym mowa, jest płatem zastawki, ale zachowanie jest bardzo podobne.
Zmiana normalnego zamknięcia zastawki mitralnej podczas skurczu powoduje te same adaptacje patofizjologiczne, które charakteryzują niewydolność mitralną. W związku z tym:
- Cofanie się krwi do lewego przedsionka i powiększanie jego wielkości.Rzut serca jest uszczuplony z częstości niedomykalności.W związku z tym krążenie krwi jest niewydolne.Jednostka radzi sobie z tą sytuacją poprzez zwiększenie czynności oddechowych.
- Przy kolejnym rozkurczu zastawka mitralna otwiera się, co powoduje przepływ niedomykalności z przedsionka do lewej komory.Jest to sytuacja, która zwykle nie występuje i ma wpływ na gradient ciśnienia między przedsionkiem a komorą.
- Niedomykalność wewnątrz komory podnosi ciśnienie komorowe, zmieniając normalną równowagę z wartością ciśnienia przedsionkowego. Ustalona zostaje sytuacja nazywana dekompensacją lewej komory.
Te trzy efekty na przepływ krwi nie zawsze są równie istotne. Innymi słowy, łagodne formy wypadania płatka zastawki mitralnej określają „łagodną niewydolność zastawki mitralnej. To samo można powiedzieć o umiarkowanych postaciach, podczas gdy przypadek, w którym „inna choroba serca jest związana z wypadaniem zastawki mitralnej, jest zupełnie inny: konsekwencje dla krwi przepływu, są poważniejsze.
Chociaż rzadziej, istnieją inne przyczyny, które powodują wypadanie płatka zastawki mitralnej.
- zespół Marfana
- Zespół Ehlersa-Danlosa
- Reumatyczne zapalenie wsierdzia
- Choroba niedokrwienna serca
- Uraz
- Kardiomiopatia przerostowa obturacyjna
- Operacja zastawki mitralnej
- Toczeń rumieniowaty
- Dystrofia mięśniowa Duchenne'a
- Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
- Nadczynność tarczycy
- zespół Turnera
- choroba Ebsteina
Należą do nich zespół Marfana i zespół Ehlersa-Danlosa. Są to dwie wrodzone patologie, czyli obecne od urodzenia. Powodują zmiany w tkankach łącznych, które następują po zmianach strukturalnych i morfologicznych wywołanych przez opisaną powyżej degenerację śluzowatą.
Objawy i oznaki
Wypadanie płatka zastawki mitralnej objawia się bardzo podobnymi objawami, jak niedomykalność zastawki mitralnej, jednak należy podkreślić, że w większości przypadków wypadanie zastawki mitralnej przebiega bezobjawowo, tzn. nie daje żadnych objawów. tej anomalii prowadzi normalne życie, może uprawiać sport i wykonywać każdą inną aktywność fizyczną osoby zdrowej.
Najczęstsze objawy to:
- Bicie serca
- Duszność z wysiłku
- Astenia
- Ból w klatce piersiowej
- Zawrót głowy
- Omdlenie
Bicie serca, znane również jako kołatanie serca, jest najczęstszym objawem u osób, u których występuje wypadanie płatka zastawki mitralnej. Bicie serca polega na zwiększeniu intensywności i częstotliwości bicia serca; zwykle objawia się tachykardią, czyli przyspieszeniem bicia serca, ale czasami może powodować różne rodzaje arytmii. Arytmie to zmiany w normalnym rytmie serca. Rytm serca wywodzący się z naturalnego rozrusznika, zwanego węzłem zatokowo-przedsionkowym. Wśród arytmii o nasileniu umiarkowanym i ciężkim odnotowuje się odpowiednio dodatkowy skurcz komorowy i migotanie przedsionków.
Dodatkowy skurcz komorowy polega na skurczu serca, który występuje przed normalnym rytmem serca, zmieniając następstwo uderzeń.Może to być zjawisko izolowane lub powtarzające się: jeśli się powtórzy, dodatkowy skurcz jest znacznie bardziej niebezpieczny. Co więcej, izolowana ekstrasystolia występuje znacznie częściej, jeśli chodzi o początek, niż powtarzające się dodatkowe skurcze i migotanie przedsionków.
Migotanie przedsionków to „arytmia serca”, czyli zmiana normalnego rytmu serca. Jest to spowodowane zaburzeniem impulsu nerwowego wychodzącego z węzła zatokowo-przedsionkowego, co skutkuje fragmentarycznymi i nieefektywnymi hemodynamicznie skurczami przedsionków (czyli co do przepływu krwi).W przypadku wypadania płatka zastawki mitralnej dochodzi do niedomykalności przedsionek zmniejsza objętość krwi wtłaczaną do aorty przez skurcz komór, w związku z czym zapotrzebowanie organizmu na tlen nie jest już zaspokojone. w niektórych przypadkach omdlenia z powodu braku powietrza.Obraz może dalej ulegać degeneracji: stale narastająca niedomykalność i nagromadzenie krwi w układach naczyniowych powyżej lewego przedsionka, jeśli jest związane z „upośledzeniem krzepnięcia, powodują powstawanie skrzeplin (stałych, nieruchomych mas złożonych z płytek krwi) wewnątrz naczyń. ticellae, zwane zatorami, które przemieszczając się w układzie naczyniowym mogą dotrzeć do mózgu lub serca. W tych miejscach stają się przeszkodą w prawidłowym krążeniu i dotlenieniu tkanek mózgu lub serca, powodując tzw. udar niedokrwienny (mózgowy lub sercowy). W przypadku serca nazywa się to również zawałem serca. Jednak u osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej jest to rzadkie zdarzenie.
Duszność wysiłkowa to trudności w oddychaniu. W konkretnym przypadku wynika ona ze zmniejszonego rzutu serca lewej komory, spowodowanego ilością krwi zwracanej w kierunku lewego przedsionka.W związku z tym odpowiedź organizmu polega na „zwiększeniu liczby czynności oddechowych, w celu zrównoważenia objętość zakresu.
Podobnie omdlenie jest kolejną naturalną konsekwencją upośledzonego odpływu krwi z lewej komory do mózgu. W rzeczywistości omdlenie występuje, gdy przepływ krwi do tkanki mózgowej jest zmniejszony. Niższa pojemność minutowa serca, związana z wypadaniem zastawki mitralnej, uniemożliwia prawidłowe krążenie krwi w tkance mózgowej, a stan ten może wystąpić zarówno podczas wysiłku lub aktywności fizycznej, jak i, jeśli jest poważny, w spoczynku. Omdlenie spoczynkowe jest często związane z niewydolnością lewej komory i może spowodować nagłą śmierć. U osób cierpiących na wypadanie płatka zastawki mitralnej jest to rzadkie zdarzenie; z drugiej strony uczucie zawrotów głowy jest znacznie częstsze, również związane z niższym dotlenieniem mózgu.
Ból w klatce piersiowej spowodowany dusznicą bolesną jest rzadkim zdarzeniem. W tym przypadku dusznica bolesna jest spowodowana „przerostem lewej komory, tj. lewej komory, a nie” niedrożnością naczyń wieńcowych. W rzeczywistości przerost mięśnia sercowego potrzebuje więcej tlenu, ale żądanie to nie jest odpowiednio wspierane przez „implant wieńcowy, który pozostaje bez zmian. W związku z tym dochodzi do zachwiania równowagi pomiędzy zużyciem a dostarczaniem tlenu do tkanek.Ból typowy dla dusznicy bolesnej odczuwany jest w lewej półpiersiu.
Zmęczenie to poczucie słabości i braku energii.
Charakterystyczne objawy kliniczne wypadania płatka zastawki mitralnej to dwa:
- Kliknięcie. Jest to hałas powodowany przez zmodyfikowane kordy ścięgien.
- Skurczowy szmer. Pochodzi z niedomykalności krwi przez uszkodzoną zastawkę podczas skurczu komorowego.
Obydwa ujawniają się w słuchaniu.
Diagnoza
Niedomykalność mitralną można wykryć za pomocą następujących testów diagnostycznych:
- Stetoskopia.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografia.
Stetoskopia. Wykrycie szmeru skurczowego jest jedną z najważniejszych wskazówek w diagnostyce wypadania płatka zastawki mitralnej. Szmer powstaje, gdy niedomykalność krwi przechodzi z lewej komory do lewego przedsionka. Jest to odczuwalne w fazie skurczowej, ponieważ w tym momencie zastawka mitralna nie jest zamknięta tak, jak powinna. Strefa wykrywania znajduje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej, czyli tej, która pokrywa się z położeniem zastawki mitralnej. Inny ważny znak diagnostyczny, kliknięcie, ma różną intensywność w zależności od pozycji osoby, która je prezentuje.
EKG. Mierząc aktywność elektryczną serca z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, EKG pokazuje szeroką gamę arytmii, które mogą wystąpić u pacjenta. Lista jest sporządzona na podstawie charakterystyki częstotliwości i zagrożenia: zaczyna się od najczęstszych i najmniej niebezpiecznych, a kończy na najrzadszych, ale najniebezpieczniejszych.
- Izolowane dodatkowe skurcze komorowe.
- Częstoskurcz.
- Migotanie przedsionków.
- Powtarzające się dodatkowe skurcze komorowe
Rozpoznanie za pomocą EKG daje wyobrażenie o stopniu nasilenia wypadania płatka zastawki mitralnej: jeśli wynik jest porównywalny z wynikiem u zdrowej osoby, oznacza to, że nie jest to ciężka postać; przeciwnie, badanie wykazuje wspomniane nieprawidłowości.
Echokardiografia. Za pomocą emisji ultradźwiękowej to narzędzie diagnostyczne pokazuje w sposób nieinwazyjny podstawowe elementy serca: przedsionki, komory, zastawki i otaczające struktury.Na podstawie echokardiografii lekarz może wykryć:
- Nieprawidłowe zachowanie klapek zastawki i ścięgien.
- Anomalie lewej komory w fazach skurczu i rozkurczu.
- Powiększenie lewego przedsionka (poszerzone przedsionek).
- Maksymalne natężenie przepływu i turbulentny skurczowy przepływ niedomykalności przy użyciu, odpowiednio, techniki ciągłego i pulsacyjnego Dopplera. Od pierwszego pomiaru można uzyskać gradient ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą; od drugiego – zasięg niedomykalności.
Terapia
Leczenie farmakologiczne wypadania płatka zastawki mitralnej, od łagodniejszych i bezobjawowych do ciężkich, jest bardzo podobne do leczenia niewydolności zastawki mitralnej, dlatego podejście terapeutyczne różni się w zależności od ciężkości choroby serca. Formy bezobjawowe, ale także łagodne wymagają działań profilaktycznych, mających na celu uniknięcie infekcji bakteryjnych, takich jak zapalenie wsierdzia, które dotykają jam serca. Zaleca się również okresowe kontrole co 2-3 lata, ale osoba z łagodną postacią wypadania zastawki może wykonywać każdą aktywność, w tym sport.Najczęściej stosowane leki w łagodnych postaciach wypadania płatka zastawki mitralnej to:
- Beta-blokery i anksjolityki. Stosuje się je, gdy występują łagodne arytmie.
Pierwsze pojawienie się objawów i umiarkowane/ciężkie postacie wymagają większej uwagi: oprócz terapii lekowej decydujące znaczenie może mieć zabieg chirurgiczny.
Sytuacje krytyczne, które zalecają interwencję, to:
- Stwierdzone zerwanie strun ścięgien zastawki.
- Powtarzające się i coraz bardziej nasilone arytmie.
- Zwiększona jama przedsionkowa stwierdzona po niedomykalności
- Niewydolność lewej komory.
Te wyniki kliniczne są porównywalne z tymi, które występują podczas „umiarkowanej/ciężkiej przewlekłej niewydolności mitralnej”.
Możliwe są dwie operacje chirurgiczne:
- Wymiana zastawki na protezę. Jest to najczęściej stosowana interwencja dla zastawek u osób niemłodych, z poważnymi anomaliami anatomicznymi.Wykonywana jest torakotomia i pacjent zostaje umieszczony w krążeniu pozaustrojowym (CEC).Krążenie pozaustrojowe realizowane jest za pomocą urządzenia biomedycznego polegającego na tworzeniu droga krążeniowo-płucna zastępująca naturalną.W ten sposób pacjent ma zagwarantowane sztuczne i tymczasowe krążenie krwi, które pozwala chirurgom przerwać przepływ krwi w sercu, kierując ją na inną, równie efektywną drogę; pozwala na swobodną pracę na aparacie zaworowym. Protezy mogą być mechaniczne lub biologiczne. Protezy mechaniczne wymagają równolegle terapii lekami przeciwzakrzepowymi. Implanty biologiczne wytrzymują 10-15 lat.
- Naprawa zastawki mitralnej. Jest to najbardziej odpowiednie podejście w przypadku niewydolności zastawki mitralnej pochodzenia „niereumatycznego". Innymi słowy, spowodowanej wypadaniem płatka zastawki mitralnej. Struktury zastawki pierścienia, guzków i/lub strun ścięgien są upośledzone.Chirurg działa inaczej, w zależności od tego, gdzie znajduje się zmiana zastawkowa. Ponownie pacjenci są umieszczani w krążeniu pozaustrojowym. Jest to technika korzystna, ponieważ protezy mają pewne wady: protezy biologiczne należy wymienić po około 10-15 latach; mechaniczne wymagają ciągłego podawania równolegle antykoagulantów.
