Ogólność
Zwężenie zastawki mitralnej to zwężenie zastawki mitralnej lub mitralnej serca. W wyniku tego zwężenia choroba upośledza prawidłowy przepływ krwi przez otwór znajdujący się między lewym przedsionkiem a lewą komorą, kontrolowany precyzyjnie przez zastawkę mitralną.
Co to jest zwężenie zastawki mitralnej Anatomia patologiczna i patofizjologia
Zwężenie zastawki mitralnej (z greki στενόω, wąskie) to zwężenie zastawki mitralnej, które może zaburzyć jej prawidłową aktywność. Zastawka mitralna znajduje się w otworze łączącym lewy przedsionek z lewą komorą serca. Jego zadaniem jest regulowanie jednokierunkowego przepływu krwi bogatej w tlen pomiędzy dwiema jamami serca podczas faz rozkurczu i skurczu. Innymi słowy, w sercu osoby ze zwężeniem zastawki mitralnej krew ma utrudniony przepływ z lewego przedsionka do lewej komory.
Przed zbadaniem wyglądu i działania zastawki mitralnej dotkniętej zwężeniem, tj. analizą jej anatomii patologicznej i patofizjologii, warto wspomnieć o kilku podstawowych cechach zastawki:
- Pierścień zaworowy Obwodowa struktura ograniczająca otwór zaworu.
- Otwór zaworu ma średnicę 30 mm i powierzchnię 4 cm2.
- Dwie klapy, przód i tył. Z tego powodu mówi się, że zastawka jest dwupłatkowa. Oba płatki wchodzą do pierścienia zastawki i są skierowane w stronę komory, przednia klapka skierowana jest w stronę ujścia aorty; z drugiej strony klapa tylna jest zwrócona w stronę ściany lewej komory. Płatki zbudowane są z tkanki łącznej bogatej we włókna elastyczne i kolagen.
Aby ułatwić zamykanie ujścia, brzegi klapek mają określone struktury anatomiczne, zwane komisje. Na klapach nie ma bezpośredniej kontroli, typu nerwowego lub mięśniowego. Podobnie nie ma waskularyzacji.
- Mięśnie brodawkowate. Są dwa z nich i są przedłużeniami mięśni komorowych. Zaopatrywane są przez tętnice wieńcowe i zapewniają stabilność sznurom ścięgien.
- Sznury ścięgien. Służą do łączenia klapek zastawki z mięśniami brodawkowatymi. Ponieważ pręty parasola uniemożliwiają jej obracanie się na zewnątrz przy silnym wietrze, sznury ścięgien uniemożliwiają wepchnięcie zastawki do przedsionka podczas skurczu komorowego.
Zwężenie zastawki mitralnej wynika z połączenia spoidł. Zrost może być mniej lub bardziej zaakcentowany i przekształca ujście w szczelinę.W przypadku nieciężkiego zwężenia lub w początkowej fazie guzki mogą tylko wyglądać na pogrubione, i odwrotnie, jeśli zwężenie jest ciężkie, płatki stają się sztywne i tam osadzają się sole wapnia (wapnienie).
Im większe zwężenie ujścia, tym cięższa postać zwężenia:
- Łagodne zwężenie zastawki mitralnej, jeśli powierzchnia ma mniej niż 4 cm2, ale nie mniej niż 2
- Umiarkowane zwężenie zastawki mitralnej, jeśli powierzchnia wynosi od 2 do 1 cm2.
- Ciężkie zwężenie zastawki mitralnej, jeśli powierzchnia ma mniej niż 1 cm2.
Kiedy normalny przepływ krwi przez zastawkę mitralną jest zablokowany, krew ma tendencję do gromadzenia się w przedsionku, pierwszej jamie, przez którą przechodzi, gdy dociera do serca. Jest to bogata w tlen krew z płuc. wymuszona pauza powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz przedsionka i ogólnie we wszystkim, co znajduje się przed okluzją, łącznie z płucami (pojawia się nadciśnienie przedsionkowe i płucne).Sytuacja ta odzwierciedla to, co dzieje się z tamą, która stale gromadzi wodę i nie odprowadza jej.Z anatomicznego punktu widzenia , wzrost ciśnienia determinuje „przerost ścian” lewego przedsionka. Hipertrofia to zwiększenie objętości komórek, w tym przypadku jest to spowodowane zwiększonym wysiłkiem, jaki komórki wykonują, aby przepchnąć krew przez wąski otwór.
Nagromadzenie krwi w przedsionku, spowodowane zmniejszeniem przepływu przez zastawkę i wynikającym z tego wzrostem ciśnienia, powoduje dalszą zmianę: w rzeczywistości ciśnienie komorowe jest niższe niż normalne. To ciśnienie jest niezbędne w fazie skurczu komorowego, to znaczy, gdy serce kurczy się, aby wypchnąć krew do układu naczyniowego. Jeśli jest zmniejszona, zmniejsza się również zasięg i przepływ krwi przez aortę, dlatego podczas zwężenia zastawki mitralnej następują następujące zdarzenia:
- Otwór zastawki mitralnej jest zwężony.
- Krew zatrzymuje się na siłę w lewym przedsionku.
- Wzrost ciśnienia przedsionkowego i płucnego
- Ściany przedsionka stają się przerostowe.
- Ciśnienie komorowe jest niższe niż normalnie, ponieważ krew trudniej dociera do komory.
- Wypływ krwi spowodowany skurczem komór jest upośledzony.
- Zmniejsza się przepływ krwi przez aortę.
Wreszcie dwa inne aspekty anatomiczne typowe dla zwężenia zastawki mitralnej dotyczą lewej komory i płuc. Lewa komora jest zdeformowana w wyniku wcześniejszej adaptacji strun ścięgnistych i mięśni brodawkowatych. Ta adaptacja jest tworzona przez okluzję zaworu.
Z drugiej strony w płucach powstają obszary obrzęku z powodu zastoju krwi w przedsionku i wzrostu ciśnienia, które wytwarza we wszystkich układach naczyniowych poprzedzających, zwłaszcza w układzie włośniczkowym płucnym (nadciśnienie płucne). .
Przyczyny zwężenia zastawki mitralnej
Główną przyczyną zwężenia zastawki mitralnej są choroby reumatyczne.
Reumatyczne pochodzenie choroby serca jest spowodowane bakteryjną (paciorkowcową) infekcją dróg oddechowych. Z reguły po „zakażeniu” organizm ludzki reaguje wytwarzaniem przeciwciał, które zabijają bakterie bez powikłań. Jednak przeciwciała wytworzone przeciwko paciorkowcom rozpoznają komórki zastawki jako obce i atakują je, co prowadzi do powstania stanu zapalnego, który prowadzi do deformacji zastawki mitralnej, która jest pogrubiona, a guzki zlewają się ze sobą.
Inne przyczyny zwężenia zastawki mitralnej to:
- Zwyrodnienie starcze, spowodowane postępującym odkładaniem się soli wapnia (zwapnieniem) na klapkach zastawek. Zwapnienie powoduje sztywność tkanek. To wydarzenie, które prowadzi do 5-6 dekady życia.
- Wrodzone problemy z sercem. Od urodzenia niektóre elementy konstrukcyjne zastawki są zdeformowane.
- Infekcje zastawkowe spowodowane zapaleniem wsierdzia. „Zapalenie wsierdzia” to infekcja bakteryjna typowa dla wewnętrznych jam serca.
Objawy i oznaki
Gdy zwężenie zastawki mitralnej jest łagodne, osoba dotknięta chorobą nie ma szczególnych objawów ani problemów.
Z drugiej strony, gdy zwężenie ulega pogorszeniu, pojawiają się pierwsze objawy związane z opisanymi wyżej aspektami patofizjologicznymi: przede wszystkim panuje podwyższone ciśnienie w lewym przedsionku oraz w przedziałach górnych, w tym w płucach. Dlatego główne objawy to:
- Nadciśnienie płucne i przedsionkowe.
- Duszność z wysiłku.
- Migotanie przedsionków.
- Infekcje dróg oddechowych.
- Hemoft.
- Słabość organiczna, określona adynamia.
- Ból w klatce piersiowej spowodowany dusznicą bolesną.
Duszność wysiłkowa to trudności w oddychaniu. W konkretnym przypadku powstaje w wyniku mniejszego odpływu krwi w kierunku lewej komory, a następnie w kierunku aorty.Serce walczy o przepompowanie krwi przez niedrożną zastawkę mitralną, a reakcja organizmu na wynikający z tego brak tlenu polega na w tym „zwiększyć liczbę czynności oddechowych; Ta stagnacja powoduje poważne konsekwencje: „podwyższone ciśnienie płucne (nadciśnienie płucne), ucisk dróg oddechowych, a w najcięższych przypadkach wyciek płynów z naczyń do pęcherzyków płucnych. Ten ostatni stan jest wstępem do” obrzęk: w takich warunkach zaburzona jest wymiana tlenu z dwutlenkiem węgla między pęcherzykami płucnymi a krwią.
Migotanie przedsionków to „arytmia serca”, czyli zmiana normalnego rytmu serca. Jest to spowodowane zaburzeniem impulsu nerwowego wychodzącego z węzła zatokowo-przedsionkowego, co skutkuje fragmentarycznymi i hemodynamicznie nieskutecznymi skurczami przedsionków (tj. nie zapewniają odpowiedniego przepływu krwi). która wpływa do podstawowej komory, jest mniejsza niż normalnie. Wynika z tego, że nawet skurcz komory, który służy do wtłaczania krwi do aorty, nie wystarcza na zaspokojenie zapotrzebowania organizmu na tlen.W tej sytuacji osoba dotknięta migotaniem przedsionków nasila czynności oddechowe, objawia się kołataniem serca, zaburzeniami tętna i , w niektórych przypadkach omdlenia z powodu braku powietrza.Obraz może dalej degenerować: spowolnienie przepływu krwi i nagromadzenie krwi w układach naczyniowych, zwłaszcza w połączeniu z zaburzeniami krzepnięcia, prowadzą do powstania skrzepliny (stałej, nie -masy ruchliwe złożone z płytek krwi) wewnątrz naczyń. Skrzepy krwi mogą rozpaść się i uwolnić cząsteczki zwane zatorami, które przemieszczając się przez układ naczyniowy mogą dotrzeć do mózgu lub serca. W tych lokalizacjach stają się przeszkodą w prawidłowym krążeniu i dotlenieniu tkanek mózgu lub serca, powodując tzw. udar niedokrwienny (mózgowy lub sercowy). W przypadku serca nazywa się to również zawałem serca.
Infekcje dróg oddechowych lub klatki piersiowej są spowodowane obrzękiem płuc.
Hemoftoe to tak zwana plwocina krwi, spowodowana pęknięciem żyłek oskrzelowych w płucach. Ponownie, wyzwalaczem jest obrzęk płuc.
Ból w klatce piersiowej spowodowany dusznicą bolesną jest rzadkim zdarzeniem. Angina pectoris jest spowodowana przerostem lewego przedsionka, czyli lewego przedsionka.W rzeczywistości przerośnięty mięsień sercowy potrzebuje więcej tlenu, ale to zapotrzebowanie może nie być odpowiednio wspierane przez implant wieńcowy. Nie chodzi zatem o „zamknięcie naczyń wieńcowych, ale o brak równowagi między zużyciem a dostarczaniem tlenu do tkanek.
Z drugiej strony najbardziej charakterystycznymi znakami fizycznymi są:
- Facje mitralne.
- Pierwszy i drugi ton lub trzask otwierania zastawki mitralnej.
- Szmer rozkurczowy.
Facja mitralna objawia się sinicą twarzy, zwłaszcza warg.
Trzask otwarcia mitralnego jest hałasem lub tonem spowodowanym nagłym ruchem zastawki w momencie skurczu komorowego serca. Jest to konsekwencja nieprawidłowych ciśnień w jamie lewego przedsionka i komory oraz zmienionej morfologii guzków zastawek, które są osłabione, gdy zastawka mitralna ma na płatach zwapnienia, typowe dla wieku podeszłego.
Szmer rozkurczowy jest odczuwalny, gdy zastawka mitralna jest otwarta, w fazie rozkurczowej lub przedskurczowej.
Diagnoza
Zwężenie zastawki mitralnej można wykryć za pomocą następujących testów diagnostycznych:
- Stetoskopia.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografia.
- Rentgen klatki piersiowej.
- Cewnikowanie serca.
Stetoskopia. Wykrycie szmeru rozkurczowego i przedskurczowego może być wskazówką do rozpoznania zwężenia zastawki mitralnej. Szum rozkurczowego szmeru pojawia się, gdy krew przepływa przez zwężoną zastawkę mitralną. Dostrzegany jest w fazie rozkurczowej, ponieważ w tym momencie zastawki przedsionkowo-komorowe są otwarte, a przedsionek jeszcze się nie skurczył.Strefa detekcji znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, czyli pokrywającej się z położeniem zastawki mitralnej.
EKG. Mierząc aktywność elektryczną serca, EKG pokazuje przerost, przeciążenie lewego przedsionka i migotanie przedsionków, a wszystko to z powodu niedrożności zastawki. Rozpoznanie za pomocą EKG daje wyobrażenie o stopniu nasilenia zwężenia zastawki mitralnej: jeśli wynik jest porównywalny ze zdrowym osobnikiem, oznacza to, że zwężenie nie jest ciężkie; odwrotnie, badanie wykazuje trzy wymienione nieprawidłowości.
Echokardiografia. Za pomocą emisji ultradźwiękowej to narzędzie diagnostyczne pokazuje w sposób nieinwazyjny podstawowe elementy serca: przedsionki, komory, zastawki i otaczające struktury.Na podstawie echokardiografii lekarz może wykryć:
- Zwapnienia lub zmiany reumatyczne elementów tworzących zastawkę mitralną.
- Anomalie ruchu guzków.
- Zwiększony rozmiar lewego przedsionka.
- Możliwa obecność skrzeplin w lewym przedsionku.
- Maksymalna prędkość przepływu, dzięki zastosowaniu Dopplera Z tego pomiaru można uzyskać wartości ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą.
Rentgen klatki piersiowej. Przydaje się do obserwowania sytuacji w płucach, sprawdzania, czy występuje obrzęk. Ponadto pozwala zobaczyć zwiększone objętości naczyń przed zwężeniem zastawki, spowodowane przerostem i stagnacją krwi.
Cewnikowanie serca. Jest to inwazyjna technika hemodynamiczna. Cele tego egzaminu są następujące:
- Potwierdź diagnozę kliniczną
- Ocena ilościowa zmian hemodynamicznych, czyli przepływu krwi w naczyniach serca i jamach.
- Pewnie określ, czy operacja może być wykonana.
- Oceń możliwą obecność innych patologii serca.
Terapia
Leczenie zależy od stopnia zaawansowania zwężenia. Łagodne i bezobjawowe zwężenie, czyli takie, które nie daje objawów, wymaga prostych środków, aby uniknąć pogorszenia:
- Nadzór kliniczny
- Ogólne zasady higieny zapobiegające infekcjom bakteryjnym, takim jak zapalenie wsierdzia.
Jeżeli natomiast zwężenie, choć łagodne, daje objawy, konieczne jest podanie niektórych leków:
- Digitalis, beta-blokery i leki antyarytmiczne, w przypadku migotania przedsionków na początku.
- Diuretyki, w celu zmniejszenia nadciśnienia płucnego.
- Antykoagulanty, zapobiegające powstawaniu skrzeplin i zatorów w wyniku przewlekłego migotania przedsionków.
- Antybiotyki, gdy zostanie stwierdzone „zapalenie wsierdzia”, czyli infekcja bakteryjna, która dotyka wewnętrznych jam serca. W związku z tym dobrą praktyką jest zalecenie „dokładnej higieny jamy ustnej i zębów, aby uniknąć predyspozycji do infekcji bakteryjnych.
Z drugiej strony podejście terapeutyczne jest inne u osób z umiarkowanym lub ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej, w tym przypadku konieczna jest operacja. W szczególności, jeśli u pacjenta po przeprowadzeniu odpowiednich badań diagnostycznych wystąpi nadciśnienie płucne i obrzęk płuc, interwencja staje się priorytetem.
Możliwe operacje chirurgiczne to:
- Komisurotomia mitralna. Komisurotomia polega na oddzieleniu klapek zastawki, które zrosły się w wyniku choroby reumatycznej powodującej zwężenie. To prawdziwe nacięcie powstałej nienaturalnej spoiny. Można go wykonać za pomocą cewnika balonowego - w tym przypadku mówimy o komisurotomii przezskórnej - lub po torakotomii (kommissurotomia otwartego serca). To nie jest właściwe podejście dla pacjentów z zwapnieniami guzków.
- Wymiana zastawki na protezę. Jest to najczęściej stosowana interwencja dla zastawek u osób z poważnymi anomaliami anatomicznymi.Wykonywana jest torakotomia i pacjent zostaje umieszczony w krążeniu pozaustrojowym (CEC) Krążenie pozaustrojowe realizowane jest za pomocą urządzenia biomedycznego polegającego na wytworzeniu drogi sercowo-naczyniowej. -płucne zastąpienie naturalnego, w ten sposób zagwarantowane jest pacjentowi sztuczne i tymczasowe krążenie krwi, które pozwala chirurgom przerwać przepływ krwi w sercu, kierując ją na inną, równie skuteczną ścieżkę, jednocześnie pozwalając do swobodnego działania na aparacie zaworowym. Protezy mogą być mechaniczne lub biologiczne.
- Walwuloplastyka. Zwężenie jest redukowane za pomocą cewników balonowych, co w konsekwencji reguluje zmienione ciśnienie przedsionkowe i zapewnia lepszy przepływ krwi. Wskazane jest przy stwierdzeniu zwężenia zastawki mitralnej z powodu zwapnień i usztywnienia płatów. Wykonywany jest w sposób podobny do angioplastyki.
- Naprawa zastawki mitralnej. Jest to postępowanie wskazane w przypadku zwężenia spowodowanego modyfikacją lub zerwaniem strun ścięgnistych, które zastępowane są przez kardiochirurga. Jest to również trafne rozwiązanie w przypadku anomalii pierścienia zastawkowego.Po raz kolejny pacjenci są umieszczani w krążeniu pozaustrojowym.Ta metoda nie jest odpowiednia w przypadkach zwężenia zastawki mitralnej pochodzenia reumatycznego.
