W ramach nowoczesnego programu rehabilitacji funkcjonalnej należy zwrócić szczególną uwagę na początkową fazę odzyskiwania obciążenia na kończynie operowanej. Ta faza jest bowiem szczególnie delikatna i może znacząco wpłynąć na przebieg rehabilitacji.
Celem niniejszego artykułu jest analiza kryteriów i narzędzi, jakie należy przyjąć, aby określić prawidłowy przebieg obciążeń w różnych sytuacjach, z jakimi spotykamy się na co dzień na siłowni z naszymi pacjentami.
Świadomie postanowiłem nie analizować walorów środowiska wodnego i hydrokinezyterapii, gdyż zasługują one na osobne potraktowanie ze względu na swoją specyfikę i znaczenie.
KRYTERIA WYBORU
Kiedy, jak i za pomocą czego zdecydujemy się pobudzić pacjenta podczas procesu rehabilitacji to pytania, na które nie zawsze łatwo jest odpowiedzieć.
Przede wszystkim konieczne jest zidentyfikowanie elementów przydatnych fizjoterapeucie do prawidłowego ustalenia programu terapeutycznego, ze szczególnym uwzględnieniem postępów w odzyskiwaniu obciążenia. Termin „obciążenie” oznacza zarówno „podparcie” kończyny na ziemi z wynikającym z tego bodźcem grawitacyjnym, jak i stresy, które proponujemy poprzez ćwiczenia terapeutyczne wzmacniające mięśnie.
Wskazania i czasy przepisane przez chirurga. Biorąc pod uwagę wskazania chirurga może wydawać się „przesądzonym wnioskiem, ale ponieważ komunikacja między operatorami rehabilitacji a chirurgiem ortopedą nie zawsze jest łatwa, uważam za istotne, aby reedukator promował bezpośredni kontakt z lekarzem, który wykonywał „operacja”. W rzeczywistości jest jedyną osobą, która może faktycznie wiedzieć, jakie były zabiegi chirurgiczne i jakie środki mocujące zostały użyte, aby móc wskazać obciążenia, jakim może być poddany staw w okresie po zabiegu.
Inna sytuacja, jaka może się pojawić, to taka, w której czasy dyktowane przez chirurga są standaryzowane przez patologię i wymagają dostosowania do warunków psychofizyczno-sportowych pacjenta. Czasy te mogą w rzeczywistości ulegać znacznym zmianom, związanym z reakcjami pacjenta na proponowane bodźce. Również w tym przypadku niezbędny będzie stały kontakt z chirurgiem w celu uzgodnienia wszelkich zmian w odniesieniu do standardowych protokołów lub tego, co pojawiło się podczas ostatniej wizyty kontrolnej.
Reakcja pacjenta na bodźce. Każdy pacjent jest indywidualną jednostką, a jego tkanki będą inaczej reagować na różne proponowane bodźce. Reedukator-ekspert musi zatem wziąć pod uwagę również metaboliczne aspekty ćwiczeń, ale także styl życia pacjenta, motywacje i aspekty psychologiczne, które mogą wpływać na powrót do zdrowia po kontuzji. Na przykład nasze doświadczenie z graczami rugby nauczyło nas, jak różne są zdolności i skłonność do znoszenia bólu u niektórych kategorii sportowców. Ból jest dla nas fizjoterapeutów cennym przewodnikiem, ale to my musimy czytać reakcje pacjenta, ponieważ w zależności od tego, przed kim jesteśmy, ten przewodnik może być mniej lub bardziej wiarygodny. W rzeczywistości, z fizjologicznego punktu widzenia, kolano operowane np. przez chondroplastykę wymaga takich samych czasów odpoczynku i ochrony niezależnie od tego, czy jest to rugby, czy tancerka klasyczna. Jednak w codziennej praktyce nasze podejście prawdopodobnie nie byłoby takie samo w przypadku tych dwóch sportowców, ponieważ trudno byłoby nam nie ulegać wpływom osobistych cech osoby stojącej przed nami.
Dostępne narzędzia. Wśród wielu narzędzi, które mamy do dyspozycji, aby zaoferować pacjentowi prawidłowy progres obciążeń, z pewnością musimy faworyzować sprzęt, który pozwala wykonywać ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinetycznym i pozwala na dobrą modulację obciążenia. Wśród różnych dostępnych obecnie pras do nóg, te, które wykorzystują elastyczny opór, optymalnie odpowiadają na tę potrzebę. W szczególności doskonałą pomoc w radzeniu sobie z delikatną fazą przejścia od braku obciążenia do pełnego obciążenia zapewnia nowo zbudowane urządzenie: Minivector (rys. 1) Jest to prosta elastyczna prasa, która ma możliwość stosowany również w domu pacjenta, co pozwala na zapewnienie pacjentowi naprawdę skromnych i łatwo zwiększanych obciążeń.
W Minivectorze znajduje się sześć gumek, z których każda zapewnia wytrzymałość 1 kg. na początku do 5 kg. przy maksymalnym napięciu: dzięki temu obciążenie operowanego stawu jest stopniowo zwiększane, monitorując jego poprawę.
FIGA. 1 MINIWEKTOR
Analizowane powyżej kryteria zakładają, że każdy operator rehabilitacji ma jasne wyobrażenie o koncepcji PROGRESJI co moim zdaniem jest podstawą każdego leczenia rehabilitacyjnego czy mamy do czynienia ze sportowcem czy siedzącym siedzącym, czy rehabilitujemy kolano czy bark ...
Opiera się na zasadzie, że w reedukacji odzyskanie funkcjonalności musi być osiągnięte poprzez próby:
- unikać niedociążenia struktur mięśniowo-ścięgnowo-stawowych, ponieważ nie zapewniłoby to wystarczających bodźców do wywołania wymaganych adaptacji i spowodowałoby wydłużenie czasu regeneracji;
- unikać przeciążenia, czego konsekwencją jest narażenie tkanek na przeciążenia funkcjonalne, takie jak zapalenie ścięgna, zapalenie kaletki i przeciążenie mięśni, które zmuszają pacjenta do okresów odpoczynku i dalszych terapii, z wyraźnym opóźnieniem w osiągnięciu oczekiwanych celów funkcjonalnych.
Zamiast tego należy szukać tzw. obszaru homeostazy (ryc. 2), czyli sytuacji, w której odpowiednie bodźce na ten konkretny moment są proponowane zarówno z metabolicznego, jak i naprawczego punktu widzenia, z korzyścią optymalizacji czasy rekonwalescencji poprzez ciągłe dostosowywanie obciążeń do stanu pacjenta. Nie jest to prosta praca, ponieważ zobowiązuje reedukatora do ciągłego „czytania” swojego pacjenta i niemal codziennego dostosowywania programu pracy, aby znaleźć najbardziej odpowiednią zachętę, która wytworzy pozytywny bodziec na tkankach, unikając uszkodzenia im.
Jako przykład rozważmy pacjenta operowanego z powodu patologii stawu kolanowego i dla uproszczenia określmy trzy odrębne fazy, podczas których wznowienie obciążenia ma szczególne znaczenie:
1) FAZA OCHRONY
Po wykonaniu naprawy lub rekonstrukcji chirurgicznej operowana kończyna nie powinna być obciążona, aby przyspieszyć gojenie tkanek.
Rozładunek nie musi oznaczać braku stymulacji. W tej pierwszej fazie zostaną zaproponowane manualne zabiegi mające na celu przywrócenie wrażliwości proprioceptywnej i wspólnej percepcji w przestrzeni. Ćwiczenia przeciw elastycznemu oporowi, ograniczone do stawu skokowego i wewnętrznych mięśni stopy.Pacjent będzie chodzić z dwoma ramionami i nie będzie dopuszczony do żadnego obciążenia podczas chodu.
2) FAZA PRZEJŚCIOWA
Ta faza jest z pewnością najważniejsza po zabiegach na chrząstce. W rzeczywistości ta tkanka jest superspecjalizowana do podtrzymywania obciążeń i w procesie gojenia musi być zabiegana w tym sensie.
W tej drugiej fazie wprowadzimy ćwiczenia z obciążeniami, które angażują ułamek masy ciała. W szczególności chodzenie z dwiema nogami przedramienia będzie wykonywane z lekko obciążonym obciążeniem, które musi dawać pacjentowi pełną świadomość wielkości obciążenia, jakiemu poddawana jest operowana kończyna.W tym celu wszystkie ćwiczenia na wagach oraz chodzenie z poszczególne wkładki telemetryczne połączone z komputerem osobistym, które, specjalnie skalibrowane, pozwalają ustawić żądane obciążenie.Jeśli ustawiony próg zostanie przekroczony, słychać akustyczne sprzężenie zwrotne, które pozwala pacjentowi nauczyć się większej świadomości tego, co tak naprawdę wymaga jego zraniona kończyna.
Ćwiczenia pierwszych pchnięć rozpoczną się wtedy na stopie zarówno na miękkich powierzchniach (takich jak piłeczki gąbczaste o różnej konsystencji), jak i wbrew manualnemu oporowi terapeuty i przy pomocy miniwektora.
W tej drugiej fazie zaproponowane zostaną również ćwiczenia w pozycji stojącej, które przygotują pacjenta do swobodnego chodzenia: ćwiczenia chodu z przedramieniem wykonywane pod kontrolą fizjoterapeuty, trening aerobowy na maszynie eliptycznej z podparciem na ramionach, ćwiczenia na step-maszyny, wszystkie z progresją, która doprowadzi pacjenta do udźwignięcia pełnego obciążenia.
3) FAZA DOJRZEWANIA
Operowane tkanki muszą być w stanie całkowicie bezpiecznie dojrzewać funkcjonalnie, a jest to możliwe, jeśli masz doskonałe mięśnie.
Faza ta charakteryzuje się odbudową siły mięśniowej, która musi koniecznie nastąpić po „ostrożnym postępie obciążeń. W tym celu warto pamiętać, że każde ćwiczenie można wykonać początkowo również na przeciwległej kończynie, a następnie w ruchu. na wykonanie monopodalne tylko później i przy braku niepożądanych reakcji ze strony stawu.
Nieustanne poszukiwanie obszaru homeostazy poprzez ciągłą adaptację obciążeń, pozwoli reedukatorowi uzyskać jak najlepsze rezultaty w jak najkrótszym czasie.
RYS. 2 „OBSZAR HOMEOSTAZY W REEDUKACJI”
Aby móc pracować w obszarze homeostazy, warto wiedzieć, że początkujący na siłowniach fitness (jak możemy rozpatrywać naszych pacjentów) uzyskują ten sam wynik w zakresie trofizmu i wzrostu siły przy obciążeniach równych 20-40.-60% od 1 RM (maksymalna liczba powtórzeń). W reedukacji wskazane jest zatem rozpoczęcie od obciążeń zbliżonych do 30% 1 RM, ponieważ uzyskujemy ten sam wynik bez ryzyka przeciążenia. I odwrotnie, musimy wziąć pod uwagę, że zaawansowani sportowcy (nasi pacjenci pod koniec reedukacji) najlepiej reagują na bodźce, które są bliskie „80-90% 1 RM, więc będziemy musieli sobie radzić pod koniec reedukacji , aby zaaplikować im nawet bardzo duże obciążenia, co ma na celu uzyskanie realnej poprawy, a nie tylko utrzymanie dotychczasowych wyników.
W zależności od rodzaju interwencji będziemy musieli również ocenić, czy faworyzować pracę w otwartym czy zamkniętym łańcuchu kinetycznym, całkowity lub zmniejszony ruch stawów podczas wykonywania ćwiczeń.Ponadto, funkcjonalne i sportowe potrzeby każdego pacjenta muszą należy wziąć pod uwagę, aby zająć się zabieganiem o osiągnięcie celów funkcjonalnych zgodnych z cechami uprawianego sportu.
Parametry, które należy ocenić za każdym razem, gdy proponujesz pacjentowi ćwiczenie i chcesz pracować w obszarze homeostazy:
- Biomechaniczny wpływ na staw
- Wymagany rodzaj skurczu (izometryczny, koncentryczny, ekscentryczny)
- Pełny lub zmniejszony zakres ruchu (R.O.M.)
- Wymagania metaboliczne
- Szybkość wykonania ćwiczenia
- Prawidłowe wykonanie techniczne ćwiczenia
- Całkowita objętość podawanych ładunków
- Częstotliwość bodźców (co tydzień, codziennie i w ramach tej samej sesji)
- Czas, w którym wykonywane jest ćwiczenie (na początku lub na końcu sesji).
PATKA. 1: Podstawowe parametry do oceny w celu pracy w obszarze homeostazy.
Przypominamy, że prawidłowy progres obciążeń zapewnia, oprócz zwiększenia oporów zapewnianych przez sprzęt, wprowadzenie bardziej skomplikowanych gestów o większym wpływie na artykulację. Mam na myśli skoki i skoki, które również muszą być proponowane z odpowiednim postępem i tylko wtedy, gdy pacjent jest w stanie znieść te stresy.
Na przykład, jeśli chodzenie po taśmociągu powoduje obciążenie kolana równe 100% masy ciała, musimy pomyśleć, że bieganie z prędkością 10km/h może wytworzyć obciążenie większe niż 500% i ćwiczenia plyometryczne (z upadek z góry).Mogą wytwarzać znacznie większe obciążenia. Nasz pacjent będzie musiał wykonywać te gesty po powrocie do sportu, a co za tym idzie naszym zadaniem będzie towarzyszenie mu podczas reedukacji, aby w pełni bezpiecznie zmierzyć się z tego typu stresem skoki dwunożne na gumce Vector (rys. 3), następnie skoki na trampolinie i na koniec proponowanie prawdziwych ćwiczeń plyometrycznych na siłowni i na boisku sportowym.
Pamiętajmy, że mięśnie pełnią również rolę amortyzatorów na stawach i w szczególności poprzez skurcz mimośrodowy są w stanie pochłaniać energię kinetyczną i znosić lub przynajmniej zmniejszać siły uderzenia, które powstają podczas najbardziej intensywnych aktywności W programie rehabilitacyjnym konieczne będzie zatem wprowadzenie ukierunkowanego wzmocnienia mięśni w trybie ekscentrycznym.
FIGA. 3 ĆWICZENIA Z ŁADOWANIA NA VECTOR
Podsumowując, można powiedzieć, że biorąc pod uwagę znaczenie prawidłowego progresji obciążeń w programie rehabilitacyjnym, fizjoterapeuta musi koniecznie znać „” arsenał” sprzętu do tego celu wskazanego. Przede wszystkim będzie musiał rozwinąć wrażliwość i umiejętność interpretacji sygnałów, jakie pacjent wysyła mu podczas rehabilitacji, aby móc stale pracować w „obszarze homeostazy”: to pozwoli mu zawsze proponować najbardziej odpowiednie nagabywanie pacjenta. Ten sposób działania zazwyczaj robi różnicę i pozwala pacjentowi wyleczyć się w najlepszy sposób i w jak najkrótszym czasie!
Marco Zanobbi
Fizjoterapeuta
Sieć rehabilitacji izokinetycznej
