Niewydolność zastawki mitralnej

Ogólność

Niedomykalność mitralna (lub niedomykalność mitralna) to niecałkowite zamknięcie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, w którym znajduje się zastawka mitralna (lub mitralna); dzieje się tak w fazie skurczu komór, czyli w momencie skurczu komór serca; w podobnych warunkach, stwierdzając, że ujście nie jest całkowicie zamknięte z powodu nietrzymania zastawek, krew częściowo powraca, przechodząc z lewej komory do lewego przedsionka: jest to tzw. niedomykalność mitralna.

Przyczyny niedomykalności mitralnej są liczne i mogą powodować zmiany w jednym lub kilku elementach zastawki mitralnej. Objawy, choć mniej widoczne, są bardzo podobne do objawów zwężenia zastawki mitralnej: duszność, migotanie przedsionków i osłabienie, żeby wymienić tylko kilka.

Do diagnozowania niewydolności mitralnej stosuje się różne metody instrumentalne: elektrokardiografia, echokardiografia, radiografia klatki piersiowej i cewnikowanie serca, każda z nich ma inne zalety w ocenie stopnia choroby serca. Leczenie zależy od ciężkości niedomykalności zastawki mitralnej: jeśli sytuacja jest krytyczna, wymagana jest operacja.

Czym jest niewydolność zastawki mitralnej

Anatomia patologiczna i patofizjologia

Niedomykalność mitralna, zwana również niedomykalnością mitralną, polega na niepełnym zamknięciu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, któremu przewodniczy zastawka mitralna (lub mitralna).

W normalnych warunkach, podczas skurczu komory (kiedy komora się kurczy), zastawka mitralna hermetycznie zamyka przejście między przedsionkiem a komorą; w konsekwencji przepływ krwi odbywa się tylko w jednym kierunku, w kierunku aorty.

W przypadku niewydolności zastawki mitralnej zdarzenie patologiczne występuje właśnie w fazie skurczu komorowego: gdy komora się kurczy, część krwi zamiast do aorty wraca do lewego przedsionka powyżej. niedomykalność nazywana jest również niedomykalnością mitralną.

Przed zbadaniem, jak wygląda zastawka mitralna i jak działa w przypadkach niewydolności mitralnej (analizując odpowiednio jej anatomię patologiczną i patofizjologię), warto wspomnieć o kilku podstawowych cechach zastawki:

• Pierścień zastawki Obwodowa struktura tkanki łącznej, która ogranicza otwór zastawki.
• Otwór zaworu ma średnicę 30 mm i powierzchnię 4 cm2.
• Dwie klapy, przód i tył. Z tego powodu mówi się, że zastawka mitralna jest dwupłatkowa. Oba płatki wchodzą do pierścienia zastawki i są skierowane w stronę komory, przednia klapka skierowana jest w stronę ujścia aorty; z drugiej strony klapa tylna jest zwrócona w stronę ściany lewej komory. Płatki zbudowane są z tkanki łącznej bogatej we włókna elastyczne i kolagen. Aby ułatwić zamknięcie ujścia, brzegi płatów mają określone struktury anatomiczne, zwane spoidłami, na płatach nie ma bezpośredniej kontroli typu nerwowego lub mięśniowego, nie ma również unaczynienia.
• Mięśnie brodawkowate. Są dwa z nich i są przedłużeniami mięśni komorowych. Zaopatrywane są przez tętnice wieńcowe i zapewniają stabilność sznurom ścięgien.

• 

  Sznury ścięgien. Służą do łączenia klapek zastawki z mięśniami brodawkowatymi. Ponieważ pręty parasola uniemożliwiają jej obracanie się na zewnątrz przy silnym wietrze, sznury ścięgien uniemożliwiają wepchnięcie zastawki do przedsionka podczas skurczu komorowego.

W przypadku „niedoczynności zastawki mitralnej” na podstawie przyczyny wywołującej powstają zmiany na jednym lub kilku z tych elementów zastawki. Na podstawie skutków wywołanych przez każdą przyczynę rozróżnia się dwa rodzaje niewydolności zastawki mitralnej, każdy w tym grupuje różne zachowania fizjopatologiczne, stąd mamy:

• Ostra niewydolność mitralna.
• Przewlekła niewydolność mitralna.

Różnica między postacią ostrą a przewlekłą zależy przede wszystkim od szybkości, z jaką ustala się sama choroba serca. Zanim jednak pogłębimy ten punkt, konieczne jest wyjaśnienie pewnych aspektów patofizjologicznych wspólnych dla obu form.
W przypadku niewydolności mitralnej zarówno lewy przedsionek, jak i lewa komora wpływają na patologiczną adaptację przepływu krwi. W normalnych warunkach, podczas skurczu komór, hermetyczne zamknięcie mitralnej zapewnia jednokierunkowy przepływ krwi w kierunku aorty. Jednak w przypadku „niedoczynności zastawki mitralnej” lewa komora pompuje krew w dwóch kierunkach: aorty (kierunek prawidłowy) i lewego przedsionka (kierunek niewłaściwy z powodu „nietrzymania zastawek”). W związku z tym zmniejsza się ilość krwi, która dociera do tkanek, a jej przepływ zmienia się w zależności od wielkości ujścia: im mniej skuteczne zamknięcie mitralne, tym większa ilość krwi powracającej do przedsionka (frakcja zwrócona) i niższa rzut serca. Lewy przedsionek również odpowiednio się rozszerza, aby pomieścić większą ilość krwi.
Podczas rozkurczu, czyli w fazie relaksacji komór i przedsionków, zwrócona krew (w przedsionku) powraca do komory, ponieważ w tej fazie otwiera się zastawka mitralna.
Ten ostatni nieprawidłowy ruch krwi i poprzednia niedomykalność mają wpływ na gradient ciśnienia przedsionkowo-komorowego. Przez gradient rozumiemy zmienność, w tym przypadku ciśnienia. , zmiany od normalnego Zmiany ciśnienia są spowodowane ilością zwracanej krwi, która zatrzymując się najpierw w przedsionku, a następnie w komorze, dodaje się do krwi pochodzącej z normalnego krążenia. Dzieje się to w niewłaściwych momentach, a to wszystko powoduje wzrost ciśnienia komorowego. W tym przypadku mówimy o dekompensacji lewej komory.

Jeśli przyczyna niedomykalności zastawki mitralnej powoli determinuje ten właśnie opisany scenariusz, lewa komora udaje się przystosować do zmian (postać przewlekła): staje się przerostowa, w taki sposób, aby utrzymać pod kontrolą wzrost ciśnienia wewnątrz niej. mury w momencie kurczenia się równoważą znaczne napięcie wywołane wysokim ciśnieniem, a zwrócony limit pozostaje stabilny. Sytuacja ta powoduje jednak powolne pogarszanie się ścian komór, co ma doprowadzić do zmniejszenia pojemności minutowej serca.
Jeśli natomiast przyczyną niewydolności zastawki mitralnej szybko rozwijają się opisane powyżej mechanizmy patofizjologiczne, lewa komora nie ma czasu na przystosowanie się do zmiany i nie ulega przerostowi (postać ostra). W związku z tym ściany komory nie są w stanie wytrzymać napięcia wywołanego wysokim ciśnieniem, a zakres zarzucania krwi stopniowo się zwiększa. Powoduje to ciągły wzrost ciśnienia wewnątrz lewego przedsionka, np. wpływa na naczynia i okolice położone powyżej, żyły płucne i płuca, z możliwym rozwojem obrzęku.

Powoduje

Przyczyny niedomykalności mitralnej są liczne. Każdy z nich powoduje uszkodzenia jednego lub więcej elementów strukturalnych tworzących zastawkę mitralną; czasami może się zdarzyć, że dwie różne przyczyny, połączone razem, powodują uszkodzenie jednego elementu zastawki.

W przypadku ostrej niedomykalności zastawki mitralnej:

Zmiany pierścienia mitralnego
Zmiany płatków zastawki
Zerwanie ścięgien
Zmiany mięśni brodawkowatych

Infekcyjne zapalenie wsierdzia; uraz; ostra choroba reumatyczna; idiopatyczny; zwyrodnienie myksomatozy (kolagenopatia); choroba wieńcowa serca; nieprawidłowe działanie protezy zastawki.

W przypadku przewlekłej niewydolności zastawki mitralnej:

Zmiany pierścienia mitralnego
Zmiany płatków zastawki
Zerwanie ścięgien
Zmiany mięśni brodawkowatych

Zapalny; choroba reumatyczna serca; zwapnienie; zwyrodnienie myksomatozy (kolagenopatia); zakaźne zapalenie wsierdzia; niedokrwienie serca; zespół Marfana (wrodzony); szczelina zastawki (wrodzona); wypadanie płatka zastawki mitralnej (wrodzone); łączyć.

Te dwie formy niedomykalności zastawki mitralnej mają zatem tylko kilka przyczyn.

Objawy i oznaki

Główna symptomatologia niewydolności zastawki mitralnej, choć mniej oczywista, wykazuje liczne podobieństwa do tej charakteryzującej zwężenie zastawki mitralnej.

• Duszność z wysiłku.
• Bicie serca (palpitacje).
• Infekcje dróg oddechowych.
• Astenia.
• Ból w klatce piersiowej spowodowany dusznicą bolesną.
• Obrzęk płuc.

Duszność wysiłkowa to trudności w oddychaniu. W konkretnym przypadku wynika ona ze zmniejszonego rzutu serca lewej komory, spowodowanego ilością krwi zwracanej w kierunku przedsionka, dlatego odpowiedź organizmu polega na zwiększeniu liczby czynności oddechowych, aby zrównoważyć zmniejszoną podaż krwi tlen z powodu niewystarczającej objętości rzutu.

Obrzęk płuc jest typowym objawem ostrej niewydolności zastawki mitralnej. Szybki początek choroby serca nie pozwala komorze na ograniczenie skutków wywołanych wzrostem ciśnienia komorowego.W przeciwieństwie do tego, co dzieje się w postaci przewlekłej niewydolności, lewa komora w rzeczywistości nie ma czasu na przerost.W konsekwencji wysokość zwracanej krwi stopniowo wzrasta, co skutkuje wzrostem ciśnienia nie tylko w lewym przedsionku, ale także w naczyniach i rejonach położonych powyżej, czyli żyłach płucnych i płucach. Podwyższone ciśnienie płucne (nadciśnienie płucne) powoduje ucisk dróg oddechowych i w najcięższych przypadkach wyciek płynów z naczyń do pęcherzyków płucnych.Ten ostatni stan jest wstępem do obrzęku płuc: w tych stanach następuje wymiana tlenu - zagrożony jest dwutlenek węgla między pęcherzykami a krwią.

Bicie serca, znane również jako kołatanie serca, jest najczęstszym objawem niedomykalności zastawki mitralnej. Polega na zwiększeniu intensywności i częstotliwości bicia serca. W tym konkretnym przypadku bicie serca może wynikać z migotania przedsionków
Migotanie przedsionków to „arytmia serca”, czyli zmiana normalnego rytmu serca. Jest to spowodowane zaburzeniem impulsu nerwowego wychodzącego z węzła zatokowo-przedsionkowego, co skutkuje fragmentarycznymi i nieefektywnymi hemodynamicznie skurczami przedsionków (czyli dotyczącymi przepływu krwi).

W przypadku niedomykalności mitralnej, niedomykalność krwi w przedsionku zmienia objętość krwi wtłaczanej do aorty przez skurcz komorowy. W związku z tym zapotrzebowanie organizmu na tlen nie jest już zaspokajane. W tej sytuacji osoba dotknięta migotaniem przedsionków nasila oddychanie, kołatanie serca, nieregularne tętno, aw niektórych przypadkach omdlenia z powodu braku powietrza. Obraz może ulegać dalszej degeneracji: stale narastająca niedomykalność i akumulacja krwi w układach naczyniowych powyżej lewego przedsionka, w połączeniu z zaburzeniami krzepnięcia, powodują powstawanie skrzepliny (stałe, nieruchome masy złożone z płytek krwi) wewnątrz naczyń. Skrzepy krwi mogą rozpaść się i uwolnić cząsteczki zwane zatorami, które przemieszczając się przez układ naczyniowy mogą dotrzeć do mózgu lub serca. W tych miejscach stają się przeszkodą w prawidłowym krążeniu i dotlenieniu tkanek mózgu lub serca, powodując tzw. udar niedokrwienny (mózgowy lub sercowy). W przypadku serca nazywa się to również zawałem serca.
W przeciwieństwie do tego, co dzieje się w przypadku zwężenia zastawki mitralnej, zatory z powodu niewydolności zastawki mitralnej są rzadsze.

Infekcje dróg oddechowych lub klatki piersiowej są spowodowane obrzękiem płuc.

Ból w klatce piersiowej spowodowany dusznicą bolesną jest rzadkim zdarzeniem. Angina pectoris jest spowodowana przerostem lewej komory, tj. lewej komory. W rzeczywistości przerośnięty mięsień sercowy potrzebuje więcej tlenu, ale to zapotrzebowanie nie jest odpowiednio wspierane przez implant wieńcowy, dlatego nie jest to konsekwencja niedrożności naczyń wieńcowych, ale braku równowagi między zużyciem a dostarczaniem tlenu do organizmu. chusteczki.

Charakterystycznym objawem klinicznym „niedoczynności zastawki mitralnej” jest szmer skurczowy. Pochodzi on z niedomykalności krwi przez półotwartą zastawkę podczas skurczu komorowego.

Diagnoza

Niedomykalność mitralną można wykryć za pomocą następujących testów diagnostycznych:

• Stetoskopia.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Echokardiografia.
• Rentgen klatki piersiowej.
• Cewnikowanie serca.

Stetoskopia. Wykrycie szmeru skurczowego jest najbardziej przydatną wskazówką w diagnostyce niewydolności zastawki mitralnej. Szmer powstaje, gdy niedomykalność krwi przechodzi z lewej komory do lewego przedsionka. Jest to odczuwalne w fazie skurczowej, ponieważ w tym momencie zastawka mitralna nie jest zamknięta tak, jak powinna. Silny szmer wskazuje na „umiarkowaną niewydolność, ale niekoniecznie silny. W rzeczywistości słaby szmer jest odbierany zarówno u osób z łagodną niewydolnością mitralną, jak i u osób z ciężką (tj. ciężką) niewydolnością. Ta ostatnia” sytuacja jest konsekwencją postępującej degeneracji lewej komory. Strefa wykrywania znajduje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej, czyli tej, która pokrywa się z położeniem zastawki mitralnej.
EKG. Mierząc aktywność elektryczną serca z niewydolnością mitralną, EKG pokazuje:

• Przerost lewej komory.
• Przeciążenie lewego przedsionka.
• Migotanie przedsionków.
• Niedokrwienie serca.

Rozpoznanie EKG daje wyobrażenie o stopniu zaawansowania niedomykalności zastawki mitralnej: jeśli wynik jest porównywalny do osoby zdrowej, oznacza to, że nie jest to postać ciężka, i odwrotnie, badanie wykazuje wyżej wymienione nieprawidłowości.

Echokardiografia. Za pomocą emisji ultradźwiękowej to narzędzie diagnostyczne pokazuje w sposób nieinwazyjny podstawowe elementy serca: przedsionki, komory, zastawki i otaczające struktury.Na podstawie echokardiografii lekarz może wykryć:

• Nieprawidłowe zachowanie klapek, spowodowane uszkodzeniem sznurków ścięgien zastawki.
• Anomalie lewej komory w fazach skurczu i rozkurczu.
• Powiększenie lewego przedsionka (poszerzone przedsionek).
• Maksymalne natężenie przepływu i turbulentny skurczowy przepływ niedomykalności przy użyciu, odpowiednio, techniki ciągłego i pulsacyjnego Dopplera. Od pierwszego pomiaru można uzyskać gradient ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą; od drugiego – zasięg niedomykalności.

Rentgen klatki piersiowej. Przydaje się do obserwowania sytuacji w płucach, sprawdzania, czy występuje obrzęk. Ponadto pozwala zobaczyć typowe zmiany patologiczne:

• Lewy przedsionek rozszerzony przez niedomykalność krwi.
• Przerost lewej komory.
• Zwapnienie, określone przez konkretne przyczyny, zastawki lub pierścienia.

Cewnikowanie serca. Jest to inwazyjna technika hemodynamiczna. Cewnik wprowadzany jest do układu naczyniowego i doprowadzany do serca. W jamie naczyniowej i sercowej pełni rolę sondy badawczej.Celem tego badania są:

• Potwierdź diagnozę kliniczną.
• Ocena ilościowa zmian hemodynamicznych, czyli przepływu krwi w naczyniach serca i jamach.W szczególności badany jest stan płuc.
• Pewnie określ, czy operacja może być wykonana.
• Oceń możliwą obecność innych dysfunkcji zastawki.

Terapia

Podejście terapeutyczne różni się w zależności od ciężkości niedomykalności zastawki mitralnej. Łagodne, bezobjawowe postacie wymagają środków zapobiegawczych, aby uniknąć infekcji bakteryjnych, takich jak zapalenie wsierdzia, które wpływają na jamy serca.
Pierwsze pojawienie się objawów i postaci umiarkowanej/ciężkiej wymaga większej uwagi poprzez terapię lekową i ewentualnie operację.
Najczęściej stosowanymi lekami w objawowych przypadkach niewydolności zastawki mitralnej są:

• Inhibitory ACE. Są inhibitorami układu enzymatycznego przekształcającego angiotensynę, są lekami hipotensyjnymi, które zmniejszają podwyższone ciśnienie wewnątrz lewego przedsionka i układu naczyniowego znajdującego się powyżej.
• Diuretyki. Są również hipotensyjne.
• Środki rozszerzające naczynia krwionośne. Przykład: nitroprusydek.
• Cyfrowy. Służy do migotania przedsionków.

Chirurgia staje się niezbędna w niektórych krytycznych sytuacjach: gdy pacjent ma ciężką postać przewlekłej niewydolności zastawki mitralnej lub gdy jest dotknięty postacią ostrą.
Możliwe są dwie operacje chirurgiczne:

• Wymiana zastawki na protezę. Jest to najczęściej stosowana interwencja dla zastawek u osób niemłodych, z poważnymi anomaliami anatomicznymi.Wykonywana jest torakotomia i pacjent zostaje umieszczony w krążeniu pozaustrojowym (CEC).Krążenie pozaustrojowe realizowane jest za pomocą urządzenia biomedycznego polegającego na tworzeniu droga krążeniowo-płucna zastępująca naturalną.W ten sposób pacjent ma zagwarantowane sztuczne i tymczasowe krążenie krwi, które pozwala chirurgom przerwać przepływ krwi w sercu, kierując ją na inną, równie efektywną drogę; pozwala na swobodną pracę na aparacie zaworowym. Protezy mogą być mechaniczne lub biologiczne. Protezy mechaniczne wymagają równolegle terapii lekami przeciwzakrzepowymi. Implanty biologiczne wytrzymują 10-15 lat.
• Naprawa zastawki mitralnej. Jest to podejście wskazane w przypadku niewydolności mitralnej spowodowanej modyfikacjami struktur zastawki: pierścienia, guzków, strun ścięgnistych i mięśni brodawkowatych. Chirurg działa inaczej, w zależności od tego, gdzie znajduje się zmiana zastawkowa. Ponownie pacjenci są umieszczani w krążeniu pozaustrojowym. Jest to technika korzystna, ponieważ protezy mają wady: jak widzieliśmy, biologiczne muszą być wymieniane po około 10-15 latach, podczas gdy mechaniczne wymagają ciągłego, równoległego podawania antykoagulantów. Jest to metoda, która nie jest odpowiednia w przypadku reumatycznych postaci niewydolności mitralnej: są one jednak rzadkie.