Krzywica

Definicja i klasyfikacja

Krzywica to choroba układu kostnego (osteopatia) o początku w dzieciństwie, spowodowana defektem mineralizacji macierzy kostnej i potencjalnie odpowiedzialna w zaawansowanym stadium za deformacje i złamania kości. Na podstawie etiopatogenezy krzywicy można ją zaklasyfikować do:

1. Krzywica z powodu zmienionego spożycia witaminy D (kalcyferolu):
• niedostateczna krzywica
• krzywica z przewlekłego zespołu złego wchłaniania jelitowego
2. Krzywica z powodu zaburzonego metabolizmu wątrobowego witaminy D:
   • krzywica w chorobach wątroby i dróg żółciowych (osteodystrofia wątrobowa)
   • krzywica z przewlekłego leczenia lekami przeciwdrgawkowymi (barbiturany)
3. Krzywica z powodu zaburzonego metabolizmu nerkowego witaminy D:
   • rodzinna krzywica hipofosfatemiczna
   • Krzywica zależna od witaminy D typu 1
   • osteodystrofia nerkowa
   • krzywica z tubulopatii
   • krzywica onkogenetyczna
4. Krzywica o zmniejszonym działaniu witaminy D:
   • Krzywica zależna od witaminy D typu 2.

Ograniczona ekspozycja na słońce, przedłużające się wymioty i biegunka, wraz z niedoborami wapnia, magnezu i fosforu w diecie mogą sprzyjać wystąpieniu krzywicy. Nic dziwnego, że jest to dość powszechna choroba w krajach rozwijających się, gdzie złe warunki higieniczne przyczyniają się do niedożywienia.

Objawy

Objawy charakteryzują się zmianami szkieletowymi i zębowymi, hipotonią mięśniową, a czasami skurczem krtani i drgawkami. Pierwsze objawy kliniczne objawiają się osłabieniem kości potylicznej i ciemieniowej (czaszkowo-żuchwowej) czaszki, zaakcentowaniem wybrzuszeń czołowych, krzywicą różańca (powiększenie połączeń chrzęstno-żebrowych), klatką piersiową (klatka piersiowa wysunięta do przodu) i bruzdą Harrisona (poziome zagłębienie ostatnie żebra), wraz z wiekiem pojawiają się powiększenia przynasad kości długich (nadgarstki i kostki), a wraz ze wzrostem naprężeń kończyn dolnych dochodzi do zaostrzenia szpotawości (skrzywienie trzonu kości udowej, piszczeli i strzałki) .

Synteza witaminy D

Aby lepiej zrozumieć etiologię różnych postaci krzywicy, konieczne jest poznanie metabolizmu witaminy D w organizmie człowieka:

• Witamina D3 czyli cholekalcyferol jest wytwarzana w 90% w skórze z cholesterolu, dzięki działaniu promieni słonecznych UVA, a tylko 10% jest wprowadzane z dietą.
• Witamina D3 syntetyzowana w skórze musi przejść pewne przemiany zanim stanie się aktywna. Pierwszy występuje w wątrobie, gdzie ulega pierwszej hydroksylacji w pozycji 25 przez 25-hydroksylazę wątrobową. Produktem tej hydroksylacji jest zatem 25-OH-D3.
• 25-OH-witamina D3 jest nadal pozbawiona aktywności biologicznej; aby ją uzyskać, musi być dalej hydroksylowana w pozycji 1 w nerkach, gdzie „interweniuje alfa hydroksylaza nerkowa, która przekształca ją w 1,25-(OH)2-D3 lub kalcytriol, aktywny metabolit witaminy D. Kalcytriol powoduje zwiększenie aktywności jelitowej wchłanianie wapnia i mobilizacja wapnia i fosforanów w kościach. Rezultatem jest wzrost wapnia (stężenie wapnia we krwi).

Rodzaje krzywicy

1. Najczęstszym niedoborem krzywicy jest krzywica D; niedobór kalcyferolu powoduje zmniejszenie wchłaniania jelitowego wapnia, w konsekwencji hipokalcemia stymuluje produkcję parathormonu, co zmniejsza wydalanie tego samego minerału przez nerki i stymuluje jego mobilizację z kości, zmniejszając jego mineralizację.

W odniesieniu do przewlekłej krzywicy złego wchłaniania jelitowego jest to wtórne powikłanie innych stanów, takich jak celiakia, mukowiscydoza i resekcje jelit; są one odpowiedzialne zarówno za złe wchłanianie wapnia, jak i za witaminę D.

W obu przypadkach odnotowuje się niskie poziomy zarówno 25-OH-D3, jak i 1,25-(OH)2-D3.


2. Ostodystrofia wątrobowa jest, jak wskazuje sam termin, „zmianą szkieletu wywołaną patologią, która zagraża wątrobie; wśród nich najczęstsze są żółciowa marskość wątroby i żółciowa artroza.Ponieważ aktywność wątroby jest upośledzona, odnotowuje się niski poziom zarówno 25-OH-D3, jak i 1,25-(OH)2-D3.
   Z kolei krzywica z terapii przeciwdrgawkowej jest spowodowana stosowaniem leków takich jak barbiturany, co w 10-30% przypadków generuje problemy związane z deformacją szkieletu.
3. Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna jest autosomalną dominującą chorobą przenoszoną genetycznie; częstość występowania szacuje się między 1/10 000 a 1/10 000, ale najbardziej prawdopodobny wskaźnik wydaje się wynosić 1/20.000.
   Krzywica typu 1 zależna od witaminy D jest indukowana przez mutację w genie kodującym alfa-hydroksylazę nerkową, co skutkuje niskim poziomem 1,25-(OH)2-D3.
   Ostodystrofia nerek jest spowodowana zmniejszeniem czynności nerek typowym dla przewlekłej niewydolności nerek, która często warunkuje wystąpienie wtórnej nadczynności przytarczyc [hiperfosfatemia, hipokalcemia i zmniejszona synteza 1,25-(OH)2-D3 występująca w niskich stężeniach z powodu słabej czynności nerek ].
   Krzywica wywołana tubulopatiami jest spowodowana patologiami, takimi jak zespół Fanconiego, tyrozynemia typu 1 i kwasica kanalikowa.
   Z drugiej strony, krzywica onkogenna jest związana z niektórymi postaciami neoplazji (zwykle łagodnymi) pochodzenia mezenchymalnego, które powodują hipofosfatemię z powodu zmniejszonej reabsorpcji jelitowej fosforanów dodanych do niskich poziomów 1,25 (OH) 2.
4. Krzywica typu 2 jest spowodowana opornością tkanek narządów docelowych na 1,25-(OH) 2-D3; w przeciwieństwie do krzywicy typu 1, gdzie jej poziomy są szczególnie niskie, u pacjentów z krzywicą typu 2 l "1,25-(OH) 2-D3 jest bardzo wysokie

Terapia przydatna w remisji krzywicy jest ściśle powiązana z przyczyną etiopatogenetyczną; pierwszym celem jest zawsze zrównoważenie poziomów:

• wit. D [zarówno 25 (OH) jak i 1,25 (OH) 2]
• kalcemia
• fosfatemia

ale aby to zrobić, w postaci krzywicy wtórnej konieczne jest podjęcie terapii przydatnej do wyleczenia pierwotnej choroby. Zmiany genetyczne nie mieszczą się w tej kategorii i, aby zmniejszyć powikłania, konieczne jest zwiększenie spożycia witaminy D powyżej normalnych zalecanych dawek.

Bibliografia:

• Instrukcja pediatryczna - M. A. Castello - Piccin - rozdz.5 - strona 152: 158.