Definicja hemothorax
Charakterystyczny - choć nie wyłączny - znak przeszywającego urazu klatki piersiowej, jest zdefiniowany hemothorax jakiekolwiek krwawienie do jamy opłucnej. Hemothorax stanowi nagły przypadek medyczny pod każdym względem: biorąc pod uwagę, że uzyskany obraz kliniczny jest często naznaczony stanem wstrząsu, jasne jest, że hemothorax stanowi wysokie ryzyko dla przeżycia ofiary.
Idealnie jama opłucnowa może zawierać do 2500-3000 ml płynu: zgodnie z tym zrozumiałe jest, że hemothorax może być znaczącym źródłem utraty krwi. Jeśli krew gromadzi się w jamie opłucnej, objętość krwi krążącej jest zmniejszona: to „przemieszczenie” krwi jest uważane za znacznie poważniejsze niż możliwy zapaść płuca wywołany hemothorax. Poniższy film, choć w języku angielskim, daje bardzo dobre wyobrażenie o tym, jak powstaje hemothorax po przemieszczonych złamaniach żeber i jakie są jego konsekwencje dla mechaniki oddechowej.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Wbrew powszechnemu przekonaniu nie wszystkie formy hemothorax są wyrazem przeszywającej traumy. Zidentyfikowano zatem dwa rodzaje hemothorax:
- Hemothorax pourazowy: jest to najbardziej nawracająca odmiana, typowa konsekwencja urazu zamkniętego (siniaki, ucisk klatki piersiowej, złamania, zwichnięcia) lub rany perforujące (rany penetrujące i przeszywające, zwykle związane z uszkodzeniami miąższu płuc). Czasami nieprawidłowe umieszczenie cewnika do żyły centralnej może spowodować hemothorax. Kiedy powietrze i krwawy płyn opłucnowy gromadzą się w jamie opłucnej, nazywa się to hemo-odmą opłucnową.
- Hemothorax nieurazowy: wysięk krwi w jamie opłucnej nie zależy od urazu lub urazu. Wariant ten związany jest głównie ze zmianami ciśnienia krwi, torbielami płucnymi, zaburzeniami krzepliwości krwi, hemopatiami, rozedmą pęcherzową, zawałem płuca, pękniętym tętniakiem, gruźlicą i nowotworami (np. rak opłucnej).
Hemothorax urazowy
Hemothorax nieurazowy
- Zamknięta trauma
- Siniaki
- kompresja klatki piersiowej
- złamania
- dyslokacje
- Rany przeszywające
- urazy penetrujące
- rany przeszywające
+ zmiany miąższu płuc
- nieprawidłowe ustawienie cewnika centralnego żylnego
- zmiana wartości ciśnienia krwi
- torbiele płuc
- wady krzepnięcia krwi
- hemopatie
- rozedma pęcherzowa
- zawał płuca
- pęknięcie tętniaka
- gruźlica
- nowotwory (np. rak opłucnej).
Hemothorax: objawy
Obraz objawów wywołanych przez hemothorax różni się mniej więcej w zależności od czynnika wyzwalającego. Nieurazowej hemothorax zawsze towarzyszy ból w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu, tachykardia i bladość (ostatnie trzy objawy są charakterystyczne dla stanu anemicznego). Wariant traumatyczny charakteryzuje się znacznie bardziej złożonym obrazem, w którym współistnieją oznaki i objawy o innym charakterze. Ogólnie rzecz biorąc, najczęstsze objawy to:
- zmiana wartości ciśnienia krwi
- zmiana nastroju / drażliwość
- lęk
- sinica
- zapaść płuca
- skrzywienie tchawicy w korespondencji ze zdrową połowicą (środek klatki piersiowej)
- duszność
- Obrzęk podskórny
- silny ból w klatce piersiowej
- duszność
- zimna, wilgotna skóra
- zmniejszenie odgłosu oddychania w zajętej połowiczej części opłucnej
Diagnoza
Hemothorax podejrzewa się w obecności wysięku opłucnowego z czerwonawymi żyłami. Gdy wysięk opłucnowy wydaje się krwawy, konieczne jest wykonanie pomiaru wartości hematokrytu płynu opłucnowego. Podejrzenie hemothorax potwierdza się, gdy hematokryt wynosi > 50% w porównaniu z krwią obwodową. W takich okolicznościach wymagany jest natychmiastowy drenaż klatki piersiowej.
Radiografia klatki piersiowej, tomografia komputerowa i torakocenteza eksploracyjna to inne możliwe strategie diagnostyczne stosowane w celu potwierdzenia lub nie hemothorax. Z lektury testów można zweryfikować zakres i charakter płatności.
Opieka
Widoczny w badaniu radiologicznym hemothorax uzasadnia wkroplenie drenu.
Główne cele terapii hemothorax to przede wszystkim zatrzymanie krwawienia i uzupełnienie objętości krwi. Zapobieganie nawrotom i powikłaniom, a także ponowna ekspansja płuc w krótkim czasie to inne podstawowe zasady, które należy jak najszybciej osiągnąć.
W przypadku masywnej hemothorax należy rozważyć możliwość transfuzji krwi: w takich okolicznościach zaleca się stałe monitorowanie pacjenta. W przypadku hemothorax z rozprzestrzenianiem równym lub większym niż 1500 ml można sobie wyobrazić torakotomię w trybie nagłym: procedura ta uwalnia jamę opłucnową, zatrzymuje krwawienie i umożliwia ponowną ekspansję płuc. Oczywiście, pilna operacja hemothorax musi być wykonywana w celu zapobiegania ewentualnym powikłaniom, takim jak ropniak i włóknienie klatki piersiowej.
