Skolioza jako postawa naturalna - Skolioza idiopatyczna: stare i nowe koncepcje, przypadek kliniczny

Edytowane przez dr Giovanniego Chetta

Diagnoza skoliozy

Skoliozę często identyfikuje się przypadkowo ze względu na jej oznaki estetyczne lub za pomocą badań instrumentalnych (radiografia, rezonans magnetyczny itp.) wykonywanych z innych powodów.
Niektóre oznaki, które mogą wzbudzić podejrzenie obecności skoliotycznej, to:

Oczywista nierówność dwóch trójkątów wielkości;
Ramię znacznie wyższe od kontralateralnego;
Oczywiste pochylenie (i obrót) miednicy;
Jedna łopatka znacznie bardziej widoczna niż druga;
Wyraźne pochylenie głowy i/lub całego ciała na jedną stronę;
Oczywista różnica w prawym podparciu podeszwowym w porównaniu z lewym.

Podczas wizyty specjalistycznej badany jest najczęściej badany statycznie i dynamicznie w trzech pozycjach: stojącej (ustawienie ramion, bioder, trójkątów wielkości, klatka piersiowa, miednica, łopatki, pion), zgięcie przednie lub Adams (badanie ustawienia kręgów i garb za pomocą skoliozometru), pozycja leżąca (weryfikacja długości kończyn dolnych, kręgosłupa i mięśni przykręgosłupowych).

Wykonuje się również ruchy głowy i tułowia, aby ocenić ruchomość stawów i elastyczność mięśniowo-więzadłową.
Niestety zbyt rzadko wykonuje się również badania propriocepcji, w szczególności głównych zawiasów stawowych, oraz koordynacji ruchowej, która moim zdaniem ma fundamentalne znaczenie. W rzeczywistości należy podkreślić, że w deformacjach kręgosłupa, takich jak skolioza, przeważają zaangażowane mięśnie postawy głębokiej, złożone z włókien mięśniowych typu I, czerwonych, wolnokurczliwych (Slow Twitch) i opornych, ponieważ wykazują one powolny proces utleniania (Slow Oxidative ). Ze względu na swoją naturę i funkcję muskulatura jest silnie powiązana z bodźcami proprioceptywnymi. Na podstawie interpretacji odruchów, mięśnie te (określane również jako fazowe) określają z chwili na chwilę specyficzną trójwymiarową postawę sieci tensegrity mięśniowo-powięziowej (opisanej poniżej), a zatem, oprócz krzywizn kręgosłupa, całą postawę .

Na podstawie tego wszystkiego formułuje się wstępną diagnozę i hipotezy (które mogą być jedynie przybliżone) dotyczące stopnia poprawności krzywej skoliotycznej.

Gdy oględziny wskazują na istnienie skoliozy, dogłębne badanie jest oczywiście przeprowadzane poprzez specjalne badania instrumentalne. Wśród nich najczęściej stosowanym do tej pory jest badanie radiologiczne wykonywane w pozycji stojącej, aw niektórych przypadkach w pozycji leżącej (test zginania lub test Adamsa, zginanie boczne). Radiogramy pozwalają na „analizę strukturalną kręgów, z zaznaczeniem ewentualnych wad/deformacji oraz obliczenie kąta Cobba”.

Granice kąta Cobba, radiografia i skoliosometr

„Złotym standardem” nadal najczęściej używanym na arenie międzynarodowej do pomiaru krzywizny skoliotycznej jest „kąt Cobba (kąt krzywizny): kąt utworzony przez” przecięcie dwóch linii prostych stycznych odpowiednio z górną i dolną płytą pierwszej i dolnej ostatni kręg dotknięty skoliozą. Dla wygody kąt Cobba mierzy się na płytce rentgenowskiej za pomocą dodatkowego kąta uzyskanego przez przecięcie prostopadłych do dwóch opisanych linii stycznych.
Według różnych autorów uważa się, że występuje w obecności skoliozy, gdy obliczony kąt Cobba przekracza 5°, powyżej 20° można zalecić ortezę, powyżej 40-45 ° operację.

W odniesieniu do kąta Cobba należy jednak pamiętać, że jest to pomiar graficzny, wykonywany na płytce radiograficznej, dwuwymiarowy i obarczony błędami śledzenia, interpretacji i odczytu.Kliniczna wartość kąta Cobba w rzeczywistości skutkuje pierwsze miejsce w dyfuzji tej jednostki miary, ponieważ z biomechanicznego punktu widzenia kąt Cobba nie jest lepszy od innych jednostek miary ani pod względem przewidywalności, ani precyzji. Pomiar odchylenie boczne zrekonstruowanego kręgosłupa stanowi na przykład ważną alternatywę. W rzeczywistości pozwala to na prostsze określenie graficzne w odniesieniu do kąta Cobba: rysowana jest linia prosta łącząca VII kręgi szyjne i IV kręg lędźwiowy i określana jest jej długość (Y), prostopadła odległość między Y a środkiem kręgi wierzchołkowe krzywej skoliotycznej reprezentują odchylenie boczne (X1).W przypadku skoliozy dwuskrzydłowej mierzone są dwa odchylenia boczne (X1 i X2), a względne odchylenie boczne = (X1 + X2) / Y .

Względne odchylenie poprzeczne jest zatem pomiarem bezwymiarowym, który nie wymaga obliczania kątów. Z odchylenia bocznego można wtedy obliczyć kąt Cobba za pomocą wzoru: Kąt Cobba = względne odchylenie boczne x 3,84 .
Względne boczne odchylenie wynoszące 5, określone radiograficznie, odpowiada zatem około. 20° Cobb. W transformacji od bocznego odchylenia radiograficznego do zrekonstruowanego kręgosłupa metodą rasterstereograficzną (opisaną w rozdziale „Przypadek kliniczny”) należy wziąć pod uwagę błąd 5-6° Cobba. Jednak błąd ten jest relatywizowany podczas obserwacji, w której decydujące znaczenie ma powtarzalność pomiaru i identyfikacja ewentualnego wzrostu kąta Cobba. Ponieważ powtarzalność względnego odchylenia bocznego rasterstereograficznego jest podobna do odchylenia radiograficznego, ta transpozycja wyników jest zatem możliwa. Pomiar względnego bocznego odchylenia zrekonstruowanego kręgosłupa za pomocą metody rasterstereograficznej stanowi zatem ważną alternatywę w diagnostyce skoliozy (Hackemberg, 2003).

Ponadto kąt Cobba nie jest w stanie zapewnić miary asymetrii ani estetycznego wyglądu pleców.Zewnętrzny wygląd skoliozy mnogiej przy tym samym stopniu kąta Cobba może w rzeczywistości znacznie się różnić (na przykład podwójna krzywa są estetycznie mniejsze oczywiste niż te z krzywą, ponieważ są bardziej skompensowane), ponieważ brakuje w nich elementów asymetrii: odchylenia bocznego i rotacji. W celu ilościowego określenia wady estetycznej należałoby zatem określić zakres odchylenia bocznego i rotacji poprzecznej; parametry te są wykrywalne za pomocą rasterstereografia.

Jak już opisano, badanie kliniczne osobnika dotkniętego skoliozą zwykle obejmuje również badanie pleców w zgięciu przednim (test Adamsa). Do ilościowego określenia stopnia symetrii zazwyczaj stosuje się skoliometr.Należy zauważyć, że nieprawidłowe położenie miednicy (np. z powodu jej rotacji lub obecności heterometrii kończyn dolnych) zmienia tę ocenę, powodując skręcenie, które może być mylony z garbem o charakterze skoliotycznym (Upadhyay i wsp., 1987). Specyficzne badania pokazują, że test Adamsa nie wydaje się odpowiedni do oceny z wystarczającą wiarygodnością anomalnej rotacji powierzchni grzbietu i kręgów. Z jednej strony pozycja w przodozgięcie ma tę zaletę, że garb jest łatwiej obserwowalny przez „badacza”, natomiast główna wada polega na tym, że zmienność morfologii grzbietowej w przejściu z pozycji wyprostowanej do zgiętej nie jest jednolite i różni się w zależności od osoby (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995). Liczne badania (Bunell, 1984 - Murrel i in, 1993 - Pearsall i in, 1992) stwierdzili, że użycie skoliozometru jest mało wiarygodne z klinicznego punktu widzenia. Pomiary wykonywane skoliozometrem są bowiem mało precyzyjne i mało powtarzalne oraz wykazują tendencję do znacznego niedoszacowania rzeczywistego zasięgu garbu lędźwiowo-żebrowego występującego zarówno w zgięciu przednim, jak iw pozycji stojącej. Również w tym przypadku rasterstereografia, dzięki rodzajowi analizy morfologicznej, jaką można przeprowadzić, stanowi pod tym względem ważną alternatywę.

Znaczenie kliniczne analizy morfologicznej tułowia, jako alternatywy dla radiograficznej analizy strukturalnej, wynika zatem z trzech ważnych czynników:

Konieczność unikania poddawania osób, na ogół młodych (a zatem bardziej wrażliwych), regularnym badaniom radiologicznym z wynikającym z tego obciążeniem promieniowaniem i związanym z tym ryzykiem onkogennym.
Mała wiarygodność badań radiograficznych w trójwymiarowych zmianach kręgosłupa (radiogramy nie pozwalają na dokładne określenie rotacji kręgów, parametru o dużym znaczeniu klinicznym w ocenie deformacji kręgosłupa).
Niemożność obiektywnej oceny aspektu estetycznego wynikającego z wady morfologicznej, czynnika o dużym znaczeniu dla badanego, poprzez zdjęcia rentgenowskie i badanie kliniczne.

Przeprowadzone badania potwierdzają zatem kliniczne znaczenie rasterstereografii w analizie morfologicznej tułowia w odniesieniu do diagnozy i obserwacji deformacji kręgosłupa (skoliozy, hiperkifozy grzbietowej, hiperlordozy lędźwiowej itp.) również ważnych, a także przed i po faza operacyjna, biorąc pod uwagę potrzebę poddawania osób w wieku młodym lub dziecięcym regularnym badaniom radiologicznym, z wynikającym z tego ładunkiem promieniowania (promieniowaniem rentgenowskim), co powoduje znaczny wzrost ryzyka onkogennego, pomimo niskiej wiarygodności badań radiologicznych w trójwymiarowe deformacje morfologiczne kręgosłupa, takie jak skolioza Dzięki temu innowacyjnemu systemowi badania radiograficzne pacjentów zostały w Niemczech zredukowane o ponad 70% (Hackemberg, 2003).
Natomiast badanie radiologiczne pełni niezastąpioną rolę w uwidocznieniu, jak już wspomniano, wszelkich wad budowy kości, zwłaszcza kręgów.