Gojenie się ran - Ewolucja procesu naprawczego

Edytowane przez dr Lorenzo Boscariola

" druga część

Naprawa w drugim zamiarze

W przypadku ran charakteryzujących się znaczną utratą substancji lub ran zakażonych, a zatem powikłanych „ważną reakcją zapalną”, regeneracja komórek miąższowych sama w sobie nie wystarcza do przywrócenia integralności tkanki we wczesnych stadiach naprawy, ale jest konieczna masowa produkcja tkanki ziarninowej, której zadaniem jest wypełnienie dużego obszaru ubytku substancji między dwoma krawędziami (nie zaadresowanymi) rany. W tym przypadku ponowna epitelializacja jest dłuższa i mniej wydajna, a odkładanie włókien łącznych jest bardziej widoczne. Wyniki bliznowacenia ran, które podlegają naprawie w celu wtórnej intencji, są podyktowane nieodłącznymi cechami procesu naprawczego, który wymaga intensywnej aktywności komórek zapalnych (w celu usunięcia komórek martwiczych, resztek tkanek, „rozległego skrzepu”) oraz „rozległego tworzenie się tkanki ziarninowej z jednoczesnym wytwarzaniem macierzy zewnątrzkomórkowej i nowo powstałych wazonów. Generalnie im większe jest rozciągnięcie ziarniny, tym większe rozciągnięcie blizny łącznej. Istotnym zjawiskiem procesu gojenia, występującym również w gojeniu w pierwszej intencji, ale znacznie ważniejszym w przypadku intencji wtórnej, jest kurczenie się rany, tym ważniejsze, im większa utrata tkanki i tworzenie się ziarniny. . Skurcz może być bardzo widoczny, w niektórych przypadkach nawet zmniejszając powierzchnię zmiany do 10% pierwotnej i jest spowodowany zarówno odwodnieniem skrzepu (zwłaszcza powierzchni wystawionej na działanie powietrza), jak i działaniem miofibroblasty.

Ewolucja procesu naprawczego

„Dojrzewanie” blizny to proces, który trwa znacznie poza morfologicznie bardziej widoczną fazą wymiany tkanki ziarninowej i ponownego nabłonka. Tkanka łączna odłożona w fazie reabsorpcji tkanki ziarninowej podlega „rozległej reorganizacji, która modyfikuje jej właściwości biochemiczne i mechaniczne. Początkowo fibroblasty odkładają kolagen typu III, który następnie jest zastępowany przez kolagen typu I. Piki kwasu hialuronowego w ciągu pierwszych 24-48 godzin, a następnie maleje. Wydaje się, że istnieje odwrotna zależność między szybkością zaprzestania syntezy kwasu hialuronowego a rozszerzeniem bliznowatej tkanki włóknistej, co oznacza, że szybkie zahamowanie syntezy kwasu hialuronowego wydaje się predysponować do powstania bardziej rozległej blizny włóknistej Słabe odkładanie włókien elastycznych Wytrzymałość mechaniczna gojonej rany jest oczywiście mniejsza niż tkanki zdrowej Szacuje się, że w pierwszym tygodniu jest około 10%, po czym wzrasta do 70-80% 3 miesiące Odporność nigdy nie zostaje przywrócona m oryginalna eccanica.

Biologia komórki w gojeniu się ran.

Gojenie ran jest skoordynowanym i złożonym procesem, w którym biorą udział wszystkie podstawowe procesy biochemiczne i molekularne związane ze wzrostem i różnicowaniem komórek. Po wyczerpaniu początkowej fazy hemostatycznej i ostrej fazy zapalnej, naturalny przebieg rany jest podyktowany przewlekłym naciekiem zapalnym (resorpcja i przebudowa tkanek), odkładaniem się macierzy zewnątrzkomórkowej i angiogenezą. Te późne fazy mają swoje pochodzenie i przyczynę „bycia” w zestawie mediatorów wytwarzanych lokalnie podczas tworzenia skrzepu oraz w przebiegu wczesnego ostrego nacieku zapalnego.

Płytki krwi zawierają dwa rodzaje ziarnistości wydzielniczych, ciałka gęste i ziarnistości alfa, w których gromadzą się liczne czynniki zdolne do stymulowania lub modulowania stanu zapalnego (serotonina, histamina, heparyna, adrenalina, nukleotydy), a także czynniki wzrostu, takie jak płytkowy czynnik wzrostu (PDGF) i transformujący czynnik wzrostu b (TGF-b) Aktywacja płytek krwi w skrzepie prowadzi do wybuchowego i wysoce zlokalizowanego uwolnienia tych mediatorów, które w ten sposób działają nie tylko na leukocyty z kolei uwięzione w skrzepie, ale także na otaczające podśródbłonkowe komórki łączne. Te mediatory, oprócz ich dobrze znanego działania na napięcie i przepuszczalność naczyń, stymulują rekrutację i aktywację granulocytów wielojądrzastych, fibroblastów, monocytów/makrofagów i komórek dendrytycznych w tej sekwencji czasowej, a także fibrynpeptydów wytwarzanych w wyniku działania trombiny. fibrynogen (i sama trombina) stymulują chemotaksję leukocytów, wytwarzanie rodników i egzocytozę ziarnistości wydzielniczych, podczas gdy aktywowany czynnik Hagemana działa na kininogen i układ dopełniacza, wytwarzając wazoaktywne kininy i aktywowany dopełniacz (C5a, C3a itd.). Naciek leukocytów w naprawie tkanek staje się bardzo ważnym źródłem nie tylko dodatkowych mediatorów chemicznych wstępnie wytworzonych lub neosyntezy, ale także czynników wzrostu i enzymów zdolnych do degradacji macierzy zewnątrzkomórkowej.

Oprócz enzymów o działaniu rozkładającym zawartych w specyficznych ziarnistościach azurofilnych lub trzeciorzędowych (elastaza, kolagenaza i żelatynaza), neutrofile wytwarzają również cytokiny i chemokiny, takie jak czynnik martwicy nowotworu-a, TNF-a), interleukiny 1a i 1b (IL -1a i IL-1b), białka chemotaktyczne dla monocytów 1 i 2 (białko chemotaktyczne monocytów, MCP-1 i MCP-2), białko zapalne makrofagów (MIP 1a). Istnieją przesłanki, że neutrofile mogą również wytwarzać czynniki wzrostu dla komórek łącznych i keratynocytów, takie jak czynniki wzrostu fibroblastów 1, 2 i 5 (czynnik wzrostu fibroblastów, FGF, 1, 2 i 5, poziom ekspresji wzrasta około 10 razy w naprawianej tkance ) i FGF-7, znany również jako czynnik wzrostu keratynocytów (KGF), którego poziom ekspresji wzrasta 160 razy.

Faza naprawcza jest dodatkowo wzmacniana przez pojawienie się makrofagów, które są jeszcze ważniejszym źródłem wzrostu i modulacji komórek niż neutrofile.W szczególności, oprócz IL-1 i TNF-a, makrofagi produkują TGF-b, PDGF. insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF).Spośród tych czynników wzrostu prawdopodobnie najważniejszy w procesie naprawy jest TGF-b, ze względu na jego silny wpływ na prawie wszystkie komórki biorące udział w procesie naprawy, a nie tylko na fibroblasty. Faktycznie TGF-b w niskich stężeniach działa silnie hamująco na wzrost komórek, natomiast w wysokich stymuluje proliferację, ma również silne działanie chemotyczne na komórki biorące udział w odbudowie tkanki ziarninowej, stymuluje odkładanie ECM i hamuje jego degradację, ostatecznie TGF-b jawi się jako jeden z najważniejszych czynników sprzyjających powstawaniu d tkankę ziarninową.

Innym kluczowym czynnikiem w tworzeniu się ziarniny są metaloproteazy macierzy (MMP), czyli zestaw enzymów rozkładających łącznotkankę, odgrywających kluczową rolę w zapaleniu i naprawie tkanek, których źródłem są makrofagi.Podczas procesu gojenia ran enzymy te ulegają ostrożny proces aktywacji/dezaktywacji umożliwiający przebudowę nowo powstałej tkanki i powstanie blizny Różne czynniki wzrostu, cytokiny i hormony stymulują (PDGF, IL-1 , TNF-a) lub hamują (TGF-b, kortykosteroidy) synteza MMP poprzez modulowanie ekspresji ich genów, podczas gdy plazmina powoduje proteolityczną aktywację prekursorów (proMMP).Po aktywacji MMPs są szybko hamowane przez tkankowe inhibitory proteaz (tkankowe inhibitory metaloproteaz, TIMP).Głównym źródłem są również makrofagi aktywatora plazminog eno (aktywator plazminogenu typu urokinazy, uPA), czynnik odpowiedzialny za aktywację plazminogenu, który z kolei jest wszechobecnym prekursorem plazminy, najważniejszego enzymu fibrynolitycznego. Wraz z wydzielaniem uPA rozpoczyna się proces degradacji skrzepu i rozpoczyna się faza tworzenia tkanki ziarninowej.