Gojenie się ran — naprawa pierwotnej intencji

Edytowane przez dr Lorenzo Boscariola

" pierwsza część

Naprawa w pierwszej kolejności

Pierwsza faza to „hemostaza” Krwotok spowodowany uszkodzeniem tkanek jest buforowany przez trzy procesy, początkowo sekwencyjne, a następnie równoczesne. Bezpośrednio po uszkodzeniu tkanki dochodzi do przejściowego skurczu naczyń tętniczych, głównie z powodu neurogennego odruchu zwężania naczyń, ale częściowo również z miejscowego uwalniania endoteliny. Następnie następuje aktywacja płytek krwi (czasami określana również jako hemostaza pierwotna), a następnie właściwa faza krzepnięcia, która prowadzi do powstania skrzepu fibryny (hemostaza wtórna).

Płytki krwi są wysoce reaktywnymi elementami krążącymi. Najważniejszym czynnikiem zapobiegającym ich aktywacji jest strukturalna i funkcjonalna integralność śródbłonka. Jednak po urazie, w uszkodzeniu śródbłonka odkrywa się pozakomórkową macierz podśródbłonkową (macierz zewnątrzkomórkową, ECM), która wyzwala adhezję płytek krwi i następujące zjawiska (aktywacja, agregacja, sekrecja). Ponadto aktywacja kaskady krzepnięcia (patrz niżej) prowadzi do produkcji trombiny, która jest dodatkowym rozpuszczalnym czynnikiem aktywującym płytki krwi.Nawet prosta adhezja do kolagenu podśródbłonkowego, przy braku rozpuszczalnych czynników stymulujących, jest bardzo silnym czynnikiem aktywacja płytek krwi.

Po aktywacji płytki krwi przechodzą reakcję uwalniania (wydzielanie), która prowadzi do uwolnienia wstępnie uformowanych mediatorów, które dodatkowo wzmacniają agregację i tworzenie skrzepu. Wśród nich najsilniejszy jest difosforan adenozyny (ADP), który gromadzi się wewnątrz gęstych granulek. Ponadto wyzwalana jest synteza środków zwężających naczynia krwionośne o działaniu agregującym, takich jak tromboksan A2 (TXA2). W hemostazie bardzo ważna jest również deformacja płytek krwi (zmiana kształtu), prowadząca do połączenia poszczególnych elementów w amorficzną lepką masę, która dodatkowo stabilizuje skrzep pierwotny.Adhezja płytek, agregacja i aktywacja są nierozerwalnie związane z rzeczywistą koagulacją kaskada własna. W rzeczywistości powstawanie skrzepu po zmianach naczyniowych jest spowodowane nie tylko stymulacją wewnętrznych i zewnętrznych składników krzepnięcia, ale także ekspozycją na błonę płytkową fosfolipidów o działaniu prokoagulacyjnym. Punktem końcowym tego procesu jest wytworzenie i stabilizacja skrzepu w celu zamknięcia zmiany naczyniowej i zapobieżenia ucieczce krwi.

W tym samym czasie co faza płytkowa aktywuje się również wewnętrzny i zewnętrzny szlak krzepnięcia. Szlak wewnętrzny jest wyzwalany przez aktywację czynnika XII (czynnika Hagemana) w kontakcie z kolagenem podśródbłonkowym, podczas gdy szlak zewnętrzny jest wyzwalany przez tromboplastynę tkankową (czynnik tkankowy) uwalniany z uszkodzonych tkanek, który jest konstytutywnie obecny na komórce błona o różnym pochodzeniu histologicznym (fibroblasty, komórki mięśni gładkich, trofoblast łożyskowy) lub może być wytwarzana pod wpływem bodźca przez komórki śródbłonka i fagocyty jednojądrzaste Tromboplastyna nie jest uwalniana wyłącznie po lizie komórek, ale może być również uwalniana w wyniku stymulacji błony TLR Toll-Like Receptors (np. w przebiegu sepsy).W tym przypadku tromboplastyna jest przenoszona do środowiska okołokomórkowego przez szczególne pęcherzyki lipidowe zwane mikrocząstkami o średnicy od 200 nm do 1 mm (mikrocząstki), które umożliwiają koncentruj duże ilości na bardzo ograniczonej przestrzeni, a co za tym idzie aby wzmocnić jego efekty.

Kaskada krzepnięcia kończy się degradacją fibrynogenu do fibryny, której sieć polimerowa wychwytuje następnie kształtowane elementy krwi, tworząc w ten sposób typowy skrzep. Aby jeszcze bardziej podkreślić bliską interakcję między płytkami krwi i kaskadą krzepnięcia, fibrynogen jest również ważny w agregacji płytek.W rzeczywistości, w warunkach spoczynku, receptor fibrynogenu wyrażany na błonie płytek (glikoproteina błonowa zwana GpIIb-IIIa) ma bardzo niskie powinowactwo do sam fibrynogen i nie jest w stanie go wiązać, jednak w obecności ADP (wydzielanego przez same płytki krwi) receptor ten ulega zmianie konformacyjnej, która zwiększa jego powinowactwo i umożliwia mu skuteczne wiązanie fibrynogenu. W ten sposób możliwe jest utworzenie stałego wiązania pomiędzy sąsiednimi płytkami krwi i stabilizacja ich interakcji.

Skrzep jest niezbędny nie tylko, oczywiście do natychmiastowej hemostazy, ale także do późniejszej naprawy zmiany chorobowej, w rzeczywistości uwięzione w nim leukocyty i aktywowane po adhezji z siecią fibryny i innymi sąsiadującymi komórkami uwalniają się wcześnie i późno mediatory zapalne. Mediatory te wraz z produktami degradacji fibryny wywierają silne działanie chemotaktyczne na leukocyty krwi i znajdujące się w tkance śródmiąższowej, a także czynniki wzrostu i różnicowania istotne dla kolejnych faz angiogenezy i odbudowy integralności tkanek.

Skrzep zamyka zmianę i szybko zatrzymuje krwawienie.Powierzchnia wystawiona na działanie powietrza odwadnia i twardnieje, zwiększając odporność na urazy zewnętrzne. W ciągu pierwszych kilku godzin brzegi rany są infiltrowane przez neutrofile, które tworzą gęsty agregat komórkowy, zwłaszcza na obrzeżach skrzepu. W ciągu 24-48 godzin naciek komórek wielojądrzastych jest stopniowo zastępowany przez makrofagi i jednocześnie rozpoczyna się proliferacja i różnicowanie komórek łącznych (fibroblastów i miofibroblastów), komórek śródbłonka i nabłonka wyściółkowego. ponowna epitelializacja rany, w ciągu 72 godzin następuje prawie całkowite zastąpienie komórek wielojądrzastych makrofagami i rozpoczyna się tworzenie ziarniny.Jednocześnie aktywacja fibroblastów na brzegach rany prowadzi do odkładanie włókien kolagenowych, głównie ułożonych równolegle do nacięcia, a zatem nie jest jeszcze w stanie przywrócić ciągłości tkanki przez zmianę.

Tworzenie się ziarniny trwa przez pierwsze pięć do sześciu dni po urazie, a następnie, na początku drugiego tygodnia, zmniejsza się i zostaje zastąpione przez odkładanie się tkanki kolagenowej.Regresji tkanki ziarninowej towarzyszy zanik nowo powstałych naczyń, które są istotnym składnikiem.Po oględzinach zewnętrznych regresja ziarniny sygnalizowana jest „blednięciem rany. W ciągu 4-5 tygodni gojenie zostaje zakończone, z prawie całkowitym zanikiem nacieku zapalnego , doskonałość odbudowy nabłonka i organizacja włókienek łącznych w sensie poprzecznym, aby odtworzyć stabilną ciągłość tkanki przez zmianę.Proces dojrzewania tkanki bliznowatej trwa jednak co najmniej 2-3 miesiące ( patrz niżej).Przydatki skóry nie regenerują się, a właściwie wszystkie blizny (u ludzi, ale nie np. u królika) są wolne od włosy i gruczoły potowe. Ponadto, biorąc pod uwagę słabą zdolność regeneracyjną melanocytów, blizny są często odbarwione.