Ogólność
Ból neuropatyczny lub neuralgia to przewlekłe uczucie bólu, które pojawia się w wyniku pogorszenia lub nieprawidłowego funkcjonowania nerwów obwodowego układu nerwowego (neuropatia obwodowa) lub struktur ośrodkowego układu nerwowego.
Przyczyn tego stanu jest wiele. Należą do nich ucisk nerwów, niektóre choroby zakaźne, cukrzyca i stwardnienie rozsiane.
Terapia polega na leczeniu wyzwalaczy i leczeniu objawów.
Krótkie przypomnienie układu nerwowego
Układ nerwowy to zespół narządów, tkanek i komórek nerwowych (neuronów), zdolnych do odbierania, analizowania i przetwarzania bodźców pochodzących z wnętrza i z zewnątrz ciała.
Pod koniec przetwarzania układ nerwowy generuje odpowiedzi dostosowane do sytuacji, które sprzyjają przetrwaniu organizmu, do którego należy.
Układ nerwowy kręgowców składa się z dwóch elementów:
- Centralny układ nerwowy (OUN): jest to najważniejsza część układu nerwowego, prawdziwe centrum przetwarzania i kontroli danych.W rzeczywistości analizuje informacje napływające z zewnętrznego i wewnętrznego środowiska organizmu, a następnie formułuje odpowiedzi najbardziej odpowiednie do powyższych informacji.
Składa się z mózgu i rdzenia kręgowego. - Obwodowy układ nerwowy (PNS): jest „ramionem” ośrodkowego układu nerwowego. W rzeczywistości jego praca polega na przekazywaniu do OUN wszystkich informacji zebranych wewnątrz i na zewnątrz organizmu oraz rozpowszechnianiu na obrzeża wszystkich opracowań pochodzących z OUN.
Bez PNS centralny układ nerwowy nie mógłby prawidłowo funkcjonować.
Co to jest ból neuropatyczny?
Ból neuropatyczny, inaczej nerwoból, jest szczególnym odczuciem bolesnym, o charakterze przewlekłym, które powstaje w wyniku uszkodzenia lub nieprawidłowego funkcjonowania nerwów obwodowego układu nerwowego lub struktur tworzących ośrodkowy układ nerwowy.
Przymiotnikowe terminy neuropatyczne i pokrewne (na przykład neuropatia) wywodzą się z połączenia dwóch słów: „neuro”, które odnosi się do nerwów i „patyczny” (lub „pathia”), co oznacza uczucie lub cierpienie.
Aby lepiej zrozumieć: neurony, włókna nerwowe i nerwy
Neurony reprezentują funkcjonalne jednostki układu nerwowego. Ich zadaniem jest generowanie, wymiana i przekazywanie wszystkich tych (nerwowych) sygnałów, które umożliwiają ruch mięśni, percepcję sensoryczną, reakcje odruchowe itp.
Zazwyczaj neuron składa się z trzech części:
- Ciało lub soma, w której znajduje się jądro komórkowe;
- Dendryty, które są odpowiednikami anten do odbierania sygnałów nerwowych pochodzących z innych neuronów;
- Aksony, które są przedłużeniami, które działają jako rozpraszacze sygnału nerwowego. Mogą, ale nie muszą być otoczone białawą substancją zwaną mieliną (osłonka mielinowa).
Akson pokryty osłonką mielinową jest również nazywany włóknem nerwowym.
Włókno nerwowe nie jest nerwem: nerw to wiązka aksonów.
W związku z tym zestaw włókien nerwowych może tworzyć nerw.
Zgodnie z charakterystyką neuronów, które je tworzą, nerwy mogą przenosić sygnały z obwodu do ośrodkowego układu nerwowego i / lub odwrotnie, to znaczy z ośrodkowego układu nerwowego na obwód.
CENTRALNY I OBWODOWY BÓL NEUROPATYCZNY
Jeśli uszkodzenie lub nieprawidłowe działanie dotyczy mózgu i/lub rdzenia kręgowego (a więc głównych struktur ośrodkowego układu nerwowego), określa się to jako ośrodkowy ból neuropatyczny.
Odwrotnie, jeśli uszkodzenie lub dysfunkcja dotyka jednego lub więcej nerwów obwodowego układu nerwowego, określa się to jako obwodowy ból neuropatyczny. W takich sytuacjach stan, który wywołuje obwodowy ból neuropatyczny, określany jest jako neuropatia obwodowa.
RÓŻNICE OD SZKODLIWYCH BÓL
Ból neuropatyczny różni się od bolesnego odczucia, które pojawia się po zranieniu, oparzeniu, urazie lub silnym ucisku (takim jak wywierany przez guz napierający na otaczające tkanki).
W rzeczywistości w drugim przypadku bolesna sygnalizacja zaczyna się od receptorów skórnych – zwanych receptorami nocyceptywnymi – które wysyłają wiadomości z obwodu do ośrodkowego układu nerwowego, informując ten ostatni „poprzez bolesne odczucie o czymś nienormalnym i niebezpiecznym dla”. ciało.
Bolesny bodziec wytwarzany przez receptory nocyceptywne nazywany jest bólem nocyceptywnym i w przeciwieństwie do bólu neuropatycznego jest zaburzeniem łatwiejszym do interpretacji, z punktu widzenia przyczyn, a przede wszystkim do wyleczenia.
Powoduje
Ból neuropatyczny jest zwykle wynikiem „zmiany osłonki mielinowej wyściełającej aksony nerwu. Proces ten może wystąpić bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny – w tym przypadku jest on również określany jako idiopatyczny ból neuropatyczny – lub w wyniku bardzo określone warunki”, chorobliwe i niechorobowe, takie jak:
- Kompresja nerwu (lub kompresja nerwu). Nieprawidłowości naczyń krwionośnych (na przykład mikrotętniaki), więzadeł, rozszerzających się guzów lub kości mogą uciskać (lub szczypać) pobliski nerw. Jego ściskanie może powodować erozję osłonki mielinowej jej aksonów, co skutkuje utratą funkcji samego nerwu i odczuwaniem bólu neuropatycznego.
Są one wynikiem ucisku nerwu – co następnie przekłada się na ból neuropatyczny – takich sytuacji jak: neuralgia nerwu trójdzielnego (charakteryzująca się uciskiem nerwu trójdzielnego), neuralgia językowo-gardłowa (charakteryzująca się uciskiem nerwu językowo-gardłowego) czy zespół cieśni nadgarstka (z powodu ucisku). nerwu pośrodkowego). - Niektóre choroby zakaźne dotyczące układu nerwowego. Niektóre wirusy i bakterie są zdolne do atakowania i uszkadzania komórek nerwowych, w tym tych tworzących nerwy.
Wśród najbardziej znanych infekcji, które mogą powodować ból neuropatyczny, są półpasiec (uwaga: w tych przypadkach mówimy również o neuralgii popółpaścowej), AIDS, borelioza i kiła. - Neuropatia cukrzycowa. Wysoki poziom glukozy we krwi (hiperglikemia), typowy dla osób z cukrzycą, uszkadza naczynia krwionośne, które zaopatrują nerwy PNS w tlen i składniki odżywcze. W przypadku braku tlenu i składników odżywczych każdy nerw, tkanka lub narząd w ciele ulega martwicy lub śmierci.
Cukrzyca stanowi jedną z głównych przyczyn neuropatii obwodowej w krajach świata zachodniego, takich jak Włochy czy Wielka Brytania. - Stwardnienie rozsiane. Jest to przewlekła i upośledzająca choroba choroba, która powstaje w wyniku postępującej degradacji mieliny należącej do neuronów ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego powstały ból neuropatyczny jest wynikiem neuropatii ośrodkowej.
- Zespół kończyny fantomowej Jest to szczególny stan chorobowy, charakteryzujący się „nieprawidłowym odczuciem trwałości kończyny pomimo „amputacji tej ostatniej”.
Cierpieć zatem są ludzie, którym z jakiegoś powodu amputowano część ciała (stopę, rękę itp.).
Pacjenci z tym problemem twierdzą, że nadal odczuwają brakującą kończynę i odczuwają na niej ciągły ból. - Niedobory witamin wywołane alkoholizmem lub innymi sytuacjami niedożywienia Witaminy (szczególnie B12, B1, B6, niacyna i E) są niezbędne dla dobrego zdrowia układu nerwowego, dlatego ich niedobór wiąże się m.in. nerwy obwodowego układu nerwowego i neurony ośrodkowego układu nerwowego.
- Uraz kręgosłupa lub nerwów obwodowych. Poważny uraz może nieodwracalnie uszkodzić ważny narząd nerwowy, taki jak rdzeń kręgowy lub nerwy obwodowego układu nerwowego. Tak więc urazowy ból neuropatyczny może być zarówno ośrodkowy, jak i obwodowy.
Bardzo poważne zdarzenia traumatyczne to takie, które mogą wystąpić podczas operacji kręgosłupa, upadku, wypadku samochodowego lub złamania kości. - Chemioterapia lecząca nowotwór. Niektóre szeroko stosowane leki chemioterapeutyczne, w tym cisplatyna, winkrystyna i paklitaksel, mogą powodować neuropatię obwodową, a więc ból neuropatyczny.
- Długotrwałe narażenie na substancje toksyczne Substancje takie jak arsen, insektycydy, ołów lub rtęć mogą powodować ból neuropatyczny, ze względu na stan neuropatii obwodowej.
- Porfirie. Stanowią grupę chorób, prawie zawsze typu dziedzicznego, ze względu na „funkcjonalną zmianę jednego z enzymów syntetyzujących tak zwaną grupę hemową. Grupa hemowa jest cząsteczką niebiałkową, która stanowi zasadniczą część niektóre białka, w tym „hemoglobina krwi, mioglobina i cytochromy.
- Przewlekłą chorobę nerek. Jeśli nerki źle pracują, w organizmie nagromadzają się toksyczne substancje; te toksyczne substancje są szkodliwe dla nerwów obwodowego układu nerwowego.
EPIDEMILOGIA
Rysunek: Alkoholizm jest możliwą przyczyną neuropatii obwodowej, która z kolei jest przyczyną bólu neuropatycznego.
Według niektórych badań statystycznych w Stanach Zjednoczonych ból neuropatyczny dotyka od 3 do 8% populacji, podczas gdy w Wielkiej Brytanii dotyka około 7% mieszkańców.
Najbardziej cierpią na nią osoby starsze (uwaga: dotyczy to większości krajów świata), które cierpią na wspomniane wyżej schorzenia odpowiedzialne za neuropatie.
Objawy i powikłania
Zwykle pacjenci z bólem neuropatycznym odczuwają bolesne odczucia kłucia i/lub pieczenia.
Ponadto, w połączeniu, rozwijają szczególną wrażliwość na bolesne bodźce i skarżą się na mrowienie i drętwienie w bolesnym obszarze (ogólnie kończyn górnych i dolnych).
SZCZEGÓLNA WRAŻLIWOŚĆ NA BÓL: ALLODINIA I NADALGEZJA
Osoby z bólem neuropatycznym często doświadczają allodynii i/lub hiperalgezji.
W medycynie tymi dwoma terminami „oznaczają przesadne reakcje na bolesne bodźce.
Mówiąc ściślej, o allodyni mówimy wtedy, gdy ból jest odczuwany nawet w wyniku bodźców, które w normalnych warunkach byłyby nieszkodliwe i bez konsekwencji.
Zamiast tego słowo hiperalgezja oznacza wszystkie sytuacje, w których występuje nadwrażliwość na bodźce bolesne, innymi słowy, nawet najdrobniejsze zniewagi skutkują wyraźnym cierpieniem.
POWIKŁANIA
Jeśli nie zainterweniujesz odpowiednią terapią, objawy bólu neuropatycznego mogą stać się coraz bardziej nasilone i coraz trudniejsze do wyleczenia.
Diagnoza
Rozpoznanie bólu neuropatycznego opiera się na ogół na dokładnym badaniu fizykalnym (podczas którego lekarz ocenia objawy i historię choroby pacjenta), ocenie neurologicznej, badaniach krwi i „elektromiografii”.
Zastosowanie dodatkowych badań – takich jak CT, rezonans magnetyczny i biopsja nerwów – ma miejsce w szczególnych przypadkach (np. gdy istnieje podejrzenie guza) i w celu zebrania dalszych informacji.
Ostatecznym celem tak długiego procesu diagnostycznego jest prześledzenie przyczyn bólu neuropatycznego lub, lepiej, przyczyn neuropatii obwodowej lub uszkodzenia OUN.
Tylko dzięki znajomości przyczyn, które powodują bolesne odczucie nerwów, możliwe jest zaplanowanie najwłaściwszej terapii.
Ważna uwaga: im wcześniej zostanie postawiona diagnoza (wczesna diagnoza), tym mniejszy jest ból neuropatyczny i konsekwencje uszkodzenia nerwów.
BADANIE OBIEKTYWNE
Podczas badania fizykalnego lekarz prosi pacjenta o szczegółowe opisanie rodzaju odczuwanego bólu, a także wypytuje go o przebyte w przeszłości patologie, aktualne choroby, wykonywaną pracę i stosowane leki.
Leczenie
Terapia bólu neuropatycznego obejmuje:
- Specyficzne leczenie czynnika wywołującego uszkodzenie układu nerwowego (ośrodkowego lub obwodowego).
- Samo leczenie farmakologiczne bólu neuropatycznego.
- Różne fizyczne (lub w każdym razie niefarmakologiczne) sposoby leczenia objawów.
- Zabieg psychologiczny
LECZENIE PRZYCZYN WYZWALACZA
Chociaż tylko w niektórych przypadkach rozwiązuje problem, leczenie przyczyny wystąpienia bólu neuropatycznego jest bardzo ważne, ponieważ może znacznie spowolnić (jeśli nie zatrzymać) postęp podstawowej neuropatii.
Na przykład w przypadku cukrzycy niezbędne jest zaplanowanie odpowiedniej terapii lekowej (insulina lub leki hipoglikemizujące), kontrolowanie ciśnienia krwi i regulacja masy ciała.
Leczenie przyczyn wywołujących nie oznacza przywrócenia warunków przed ich wystąpieniem. W rzeczywistości jest to niemożliwe, ponieważ uszkodzenie struktur nerwowych jest trwałe.
To jeden z powodów, które wyjaśniają potrzebę wczesnej diagnozy.
ZABIEG FARMAKOLOGICZNY
Najbardziej znane i stosowane leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak paracetamol czy ibuprofen, nie są zbyt skuteczne w bólu neuropatycznym.
Potrzebujemy silniejszych leków o innej naturze.
W szczególności lekarze stosują:
- Leki przeciwdepresyjne z grupy trójpierścieniowych oraz z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.
Choć może się to wydawać dziwne, te leki na depresję z pewnym powodzeniem łagodzą również objawy związane z bólem neuropatycznym.
Z grupy tricyklicznych pamiętamy amitryptylinę, doksepinę i nortryptylinę, efekty tych leków nigdy nie są natychmiastowe, np. amitryptylina daje pierwsze efekty dopiero w 2-3 tygodniu podawania, a maksymalną moc terapeutyczną w 4-6 tygodniu. .
Z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny duloksetyna i wenlafaksyna łagodzą ból neuropatyczny (choć mniej skutecznie niż trójpierścieniowe). Nadają się szczególnie do neuropatii cukrzycowej.
Główne skutki uboczne tricyklicznych: senność, suchość w ustach (lub suchość w ustach), zmniejszony apetyt, nudności i zaparcia.
Główne skutki uboczne inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: senność, nudności, bóle głowy i brzucha.
- Leki przeciwpadaczkowe (lub przeciwdrgawkowe).
Leki przeciwpadaczkowe to leki zazwyczaj podawane w przypadku padaczki.
Wśród tych preparatów farmakologicznych skutecznymi przeciw bólowi neuropatycznemu są gabapentyna i pregabalina.
Przepisywane zwykle jako alternatywa dla antydepresantów (uwaga: kojarzą się tylko wtedy, gdy oba nie dają oczekiwanych rezultatów), pierwsze efekty wykazują już po kilku tygodniach stosowania.
Główne skutki uboczne: senność i zawroty głowy.
- Opioidowe (lub opiatowe) leki przeciwbólowe.
Opioidowe środki przeciwbólowe wywodzą się z morfiny i należą do najsilniejszych środków przeciwbólowych.
Niestety stosowane przy długich kuracjach lub w nadmiernych dawkach mogą być bardzo niebezpieczne.
Najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym typu opioidowego w przypadku bólu neuropatycznego jest tramadol.
Ponieważ ten ostatni działa inaczej niż leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe, można go przyjmować wyłącznie na receptę lekarza w połączeniu z tymi lekami.
Główne skutki uboczne tramadolu: uzależnienie, nudności, wymioty, nadmierne pocenie się i zaparcia.
- Kapsaicyna w śmietanie.
Kapsaicyna to związek chemiczny znajdujący się w roślinach ostrej papryki, który w jakiś sposób zatrzymuje sygnał bólu wysyłany przez nerwy do mózgu.
Krem z kapsaicyną należy rozprowadzać 3 do 4 razy dziennie na obszarze cierpiącego ciała; aby docenić efekty, trzeba poczekać około 10 dni.
Lekarze odradzają jego stosowanie w przypadku zapalenia lub zranienia skóry.
Główne skutki uboczne kremu kapsaicyny: podrażnienie i/lub pieczenie skóry, zwłaszcza jeśli nie jest stosowane regularnie.
- Inne leki.
Zgodnie z wynikami niektórych przypadków klinicznych, zastrzyki z ketaminy i żelu lidokainowego wydają się mieć pozytywny wpływ na ból neuropatyczny. Ketamina i lidokaina są powszechnie stosowane jako leki znieczulające.
Dla lekarzy najtrudniejszym problemem przy przepisywaniu wyżej wymienionych leków (zwłaszcza antydepresantów, leków przeciwdrgawkowych i przeciwbólowych) jest określenie najbardziej odpowiedniej dawki. W tym przypadku najwłaściwsza dawka to minimalna ilość skutecznego leku, a jak już wspomniano, nadmierne lub długotrwałe dawki leku takiego jak tramadol mogą prowadzić do nieprzyjemnych skutków ubocznych.
Aby wybrać najbardziej odpowiednią dawkę, zazwyczaj postępujemy metodą prób i błędów, ponieważ każda osoba reprezentuje przypadek sam w sobie.
ZABIEGI FIZYCZNE LUB NIEFARMAKOLOGICZNE
Istnieje szereg różnych terapii niefarmakologicznych, które można również określić jako zabiegi fizykalne, które są w stanie określić mniej lub bardziej wyraźną poprawę obrazu objawowego, w zależności od nasilenia bólu neuropatycznego.
Fizjoterapia, PENS (Przezskórna Elektryczna Stymulacja Nerwów) i TENS (Przezskórna Elektryczna Stymulacja Nerwów) należą do tej kategorii zabiegów fizykalnych.
Z kolei PENS i TENS to dwie techniki medyczne, które polegają na infuzji niektórych wyładowań elektrycznych w celu zmniejszenia transmisji bolesnych sygnałów, a więc także odczuwania bólu neuropatycznego.Wyładowania elektryczne są przekazywane przez elektrody; elektrody mogą być igłami do wkłucia w skórę (jak w przypadku PENS) lub płytkami podobnymi do łatek do nałożenia na skórę (jak w przypadku TENS).
LECZENIE PSYCHOLOGICZNE
Według kilku badań naukowych lęk, stres i depresja wywołane złym stanem zdrowia lub innymi sytuacjami życiowymi przyczyniają się do nasilenia bólu neuropatycznego.
Dlatego lekarze uważają, że w niektórych przypadkach przydatne jest również odwołanie się do ukierunkowanego leczenia psychologicznego, dzięki któremu pacjent uczy się, jak radzić sobie w najbardziej stresujących sytuacjach, chwilach niepokoju i/lub kryzysach depresyjnych.
Rokowanie
Ból neuropatyczny ma na ogół złe rokowania, ponieważ neuropatie obwodowe i uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego są zwykle stanami nieodwracalnymi i nieuleczalnymi.
Poza tym należy zatem wziąć pod uwagę, że choć skuteczne, dzisiejsze leczenie objawowe (zwłaszcza farmakologiczne) stanowi problem o pewnym znaczeniu z punktu widzenia skutków ubocznych.
W związku z tym istnieje obecnie potrzeba opracowania przez lekarzy i badaczy metody leczenia bólu neuropatycznego, która będzie skuteczna, a jednocześnie obarczona niskim ryzykiem powikłań.
