Ropniak

Co to jest ropniak?

Termin „ropniak" oznacza wszelkie ogólne nagromadzenie ropnego płynu (bogatego w ropę) w jamie ciała uformowanej w preformę. Dlatego „ropniak" należy odróżnić od „ropnia", który polega na „nagromadzeniu ropnego materiału wewnątrz" NEO- uformowana wnęka.

Ropień może rozwinąć się w wielu jamach anatomicznych: jamie opłucnej, klatce piersiowej, macicy, wyrostku robaczkowym, oponach mózgowych, woreczku żółciowym, mózgu i stawach. Jednak opłucnowy wariant ropniaka jest prawdopodobnie najbardziej rozpowszechnioną postacią: z tego powodu uwaga w tym artykule zostanie skupiona wyłącznie na ropniaku opłucnej.

Powoduje

Ropniak opłucnej - inaczej zwany pyothorax - oznacza nagromadzenie ropy w jamie opłucnej, przestrzeni między płucem a wewnętrzną powierzchnią ściany klatki piersiowej.

Ropniak może ograniczać się do określonej części jamy opłucnej lub obejmować całą jamę.
Patogeneza ropniaka opłucnej może być związana z kilkoma elementami przyczynowymi:

• ropnie podprzeponowe/płucne
• infekcje (bakteryjne, pasożytnicze i nososomalne) wynikające z uszkodzenia płuc, propagacji patogenów drogą limfatyczną / krwią / przezprzeponową
• interwencje chirurgiczne
• perforacja przełyku
• posocznica
• nadkażenie hemothorax (obecność krwi w płynie opłucnowym) początkowo jałowe
• gruźlica

Ropniak opłucnej jest często opisywany jako powikłanie Streptococcus pneumoniae (zapalenie płuc): w podobnych okolicznościach choroba opłucnej nabiera bardziej precyzyjnej konotacji: ropniak meta-pneumoniczny. Ropień płuca jest również jednym z najczęstszych elementów etiopatologicznych związanych z ropniakiem.
Tylko w rzadkich przypadkach ropniak może być następstwem nakłucia klatki piersiowej, praktyki diagnostycznej mającej na celu pobranie próbki płynu opłucnowego za pomocą igły wprowadzonej bezpośrednio do jamy opłucnej.
Patogeny najbardziej zaangażowane w manifestację ropniaka to Staphylococcus aureus, paciorkowce, bakterie Gram-ujemne (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), beztlenowce (Bacteroides) i pasożyty (Paragonimus).

Objawy

Objawy, a także ich nasilenie zależą od nasilenia ropniaka.Na ogół pacjenci przyjmowani do ropniaka skarżą się na osłabienie, dreszcze, utratę masy ciała, duszność, ból w klatce piersiowej, gorączkę, ogólne złe samopoczucie i kaszel.Ból w klatce piersiowej pojawia się. głębokie oddechy i kaszel.
W zdecydowanej większości zdiagnozowanych ropniaków obserwowano stały trend choroby, rozróżnialny w trzech fazach:

1. Faza wysiękowa ropniaka (ostry ropniak). Faza ta trwa około 2 tygodni i charakteryzuje się wysiękowym stanem zapalnym ze słabą syntezą fibryny. Płyn opłucnowy nie jest bardzo gęsty i ma niewiele komórek. Tylko doraźne leczenie antybiotykami. i specyficzne, przeprowadzone na tym etapie może zapewnić pełną zwrócone ad integrum.
2. Fibryno-ropna faza ropniaka (ropniak Franka): po pierwszych 14 dniach od wystąpienia ropniaka rozpoczyna się druga faza, w której wytwarzana jest ogromna ilość wielojądrzastych granulocytów, bakterii i materiału martwiczego, związana z widocznym odkładaniem się fibryny . Współobecność tych substancji sprzyja chronicznej przewlekłości ropniaka, która rozpoczyna się w trzecim tygodniu od zachorowania i kończy po 14 dniach.
3. Faza organizacji (przewlekły ropniak): stanowi ostatni etap, w którym opłucna trzewna łączy się z opłucną ciemieniową, tworząc rodzaj odpornej otoczki lub otoczki, która otacza płuco, ograniczając jego mechanikę.

Z powodu reakcji zapalnej i włóknistej opłucna, która ogranicza ropniak, nadmiernie pogrubia się i staje się nieelastyczna: w ten sposób płuco nie ma możliwości ponownego rozprężenia.

Komplikacje

Aby zminimalizować ryzyko powikłań, antybiotykoterapię należy rozpocząć już od pierwszych objawów, a więc w fazie wysiękowej ropniaka.Opóźnienie leczenia może sprzyjać wystąpieniu powikłań:

• rozprzestrzenianie się infekcji
• przetoki oskrzelowo-opłucnowe: materiał ropny, który nie jest usuwany chirurgicznie, może samoistnie spływać do strony oskrzeli, powodując pojawienie się cuchnącej ropnej plwociny
• Fibrothorax: stan kliniczny charakteryzujący się zmniejszeniem amplitudy, rozszerzalności i elastyczności ciemieniowej połowicy, co prowadzi do uszkodzenia czynnościowego z ciężkim restrykcyjnym deficytem wentylacji.
• posocznica: niepokojąca i przesadna ogólnoustrojowa reakcja zapalna (SIRS), podtrzymywana przez organizm po urazie bakteryjnym
• ropniak konieczny: stan kliniczny, w którym ropa gromadzi się w warstwie podskórnej i tworzy przetoki poza klatką piersiową.Ta postać ropniaka jest typowym powikłaniem Prątek gruźlicy.

Diagnoza

Rozpoznanie ropniaka opłucnej stwierdza się, gdy ilość leukocytów w płynie opłucnowym przekracza co najmniej 15 000 jednostek na mm3 i stwierdza się obecność drobnoustrojów in situ.
Rutynowe techniki diagnostyczne obejmują:

• Rentgen klatki piersiowej
• TK klatki piersiowej
• Badanie posiewu po torakocentezie

Na podstawie wyników diagnostycznych płyn ropny z opłucnej ma szczególne właściwości biochemiczne, pokazane w tabeli.

Parametr

Wartość orientacyjna

pH

< 7,20

LDH w opłucnej

> 200 jednostek / dl

LDH w opłucnej / LDH w surowicy

> 0,6

Glukoza

<40-60 mg/dl

Leukocytoza

15 000-30 000 leukocytów wielojądrzastych (PMN) / mm3

Białko płynu opłucnowego

> 3g / dl

Leczenie

Główny cel leczenia ropniaka jest dwojaki. Z jednej strony konieczne jest usunięcie bakterii lub w każdym razie patogenu odpowiednim leczeniem farmakologicznym (antybiotykiem), z drugiej strony konieczne jest ciągłe usuwanie materiału ropnego, który gromadzi się w jamie opłucnej.
Do czasu uzyskania wyniku antybiogramu zaleca się rozpoczęcie leczenia od podania antybiotyków aminoglikozydowych, takich jak gentamycyna i tobramycyna, w połączeniu z penicyliną o szerokim spektrum działania.
Terapia ropniaka zależy od stadium ewolucyjnego, w którym rozpoznaje się schorzenie.
Jeżeli w początkowej fazie torakopunkcja i antybiotykoterapia są wystarczające do całkowitego wyleczenia chorego, w kolejnych stadiach ropniaka terapia jest bardziej złożona.Już od trzeciego tygodnia od wystąpienia objawów (faza II) lekarz musi poddać się pacjenta do zamkniętego drenażu, oczywiście zawsze kojarząc leczenie antybiotykami. Etap III, najgroźniejszy, wymaga dekortykacji opłucnej, polegającej na usunięciu opłucnej trzewnej.
Rokowanie zależy od rozpoczęcia antybiotykoterapii i usunięcia ropnego płynu. Przed włączeniem antybiotyków do terapii śmiertelność związana z ropniakiem była istotnie wyższa.