Ogólność
Co to jest miażdżyca?
Miażdżycę, lepiej znaną jako płytka miażdżycowa, można zdefiniować jako zwyrodnienie ścian tętnic spowodowane odkładaniem się płytek utworzonych głównie przez tkankę tłuszczową i bliznowatą.
Komplikacje
Tętnica wypełniona materiałem lipidowym i tkanką włóknistą traci elastyczność i odporność, jest bardziej podatna na pęknięcie i zmniejsza jej światło wewnętrzne, utrudniając przepływ krwi.Ponadto w przypadku pęknięcia miażdżycy zachodzą procesy naprawcze i koagulacyjne, które mogą prowadzić do gwałtownej okluzji naczynia (zakrzepicy) lub generować mniej lub bardziej nasilone zatory, jeśli fragment miażdżycy oderwie się i zostanie wypchnięty - jak mina zabłąkana - na obrzeże, z ryzykiem - jeśli zjawiska fibrynolityczne nie interweniują w czasie - zatkanie dolnego naczynia tętniczego.
W świetle tego opisu dobrze wiadomo, że blaszki miażdżycowe – choć bezobjawowe nawet przez dziesięciolecia – często powodują powikłania, zwykle rozpoczynające się w późnej dorosłości, takie jak: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, udar, zgorzel.
Miażdżyca jest typowym wyrazem przewlekłej choroby zapalnej zwanej miażdżycą, głównej przyczyny chorób sercowo-naczyniowych, które z kolei – przynajmniej w krajach uprzemysłowionych – stanowią główną przyczynę zgonów populacji.
Struktura naczyń tętniczych
Większość ludzi wie, że dieta bogata w (nasycone) tłuszcze zwierzęce i cholesterol – wraz z nadwagą i otyłością, paleniem tytoniu i siedzącym trybem życia – stanowi jeden z głównych czynników ryzyka miażdżycy.
Aby zrozumieć, w jaki sposób powstaje miażdżyca, należy przede wszystkim krótko zapoznać się z histologią ścian tętnic, które składają się z trzech warstw:
- intymny, o średnicy 150-200 mikrometrów, jest najbardziej wewnętrzną lub najgłębszą warstwą naczynia, w bliskim kontakcie z krwią, składa się głównie z komórek śródbłonka, które ograniczają światło naczynia stanowiącego kontakt element między krwią a ścianą tętnicy
- tunika średnia o średnicy 150-350 mikrometrów składa się z komórek mięśni gładkich, ale także z elastyny (uelastycznia naczyniu) i kolagenu (składnik strukturalny)
- przydanka reprezentuje najbardziej zewnętrzną warstwę tętnicy; Ma średnicę 300-500 mikrometrów, zawiera tkankę włóknistą i jest otoczona okołonaczyniową tkanką łączną i tłuszczem nasierdziowym.
Zmiany miażdżycowe dotyczą głównie tętnic dużych i średnich, gdzie przeważa tkanka elastyczna (zwłaszcza w tętnicach dużych) oraz tkanka mięśniowa (zwłaszcza w tętnicach średnich i małych). Ponadto mają tendencję do rozwoju w obszarach predysponowanych, takich jak rozgałęzienia tętnic charakteryzujące się turbulentnym przepływem krwi, oszczędzając sąsiednie segmenty. Proces miażdżycowy zaczyna się bardzo wcześnie, od okresu dojrzewania (problem z otyłością dziecięcą) lub od wczesnej dorosłości.
Biologia miażdżycy
Proces miażdżycowy rozpoczyna się w komórkach śródbłonka, a następnie w najgłębszej warstwie naczynia tętniczego.
Traktowanie tkanki śródbłonkowej jako prostej wyściółki naczyń jest bardzo redukcyjne, do tego stopnia, że dziś śródbłonek uważany jest za prawdziwy narząd, zdolny do przetwarzania wielu substancji aktywnych zdolnych do modulowania aktywności, nie tylko różnych struktur ściany naczynia , ale także z komórek krwi i białek układu krzepnięcia, które wchodzą w kontakt z powierzchnią śródbłonka.Te substancje czynne są częściowo uwalniane w bezpośrednim sąsiedztwie (wydzielina parakrynna), oddziałując na ścianę naczynia, a częściowo uwalniane do krwiobiegu (wydzielanie endokrynologiczne), aby wykonać swoje działanie na odległość (np. tlenek azotu i endotelina), jeszcze inne pozostają przyczepione do powierzchni komórek śródbłonka, realizując swoje działanie poprzez bezpośredni kontakt, jak ma to miejsce w przypadku adhezji cząsteczki dla leukocytów lub te, które wpływają na krzepnięcie.
- nie wolno nam myśleć o tętnicy jako o prostym przewodzie, który gwarantuje transport krwi tam, gdzie jest ona potrzebna, ale raczej jako o dynamicznym i złożonym narządzie, składającym się z różnych aktorów komórkowych i molekularnych
Podsumowując, śródbłonek jest metabolicznym punktem ściany naczynia, regulującym proliferację komórek, procesy zapalne i procesy zakrzepowe. Z tego powodu tkanka śródbłonka odgrywa kluczową rolę w regulacji wejścia, wyjścia i metabolizmu lipoprotein i inne czynniki, które mogą brać udział w powstawaniu zmian miażdżycowych.
Etapy powstawania i wzrostu miażdżycy
Proces powstawania i wzrostu miażdżycy, który jak widzieliśmy rozwija się na przestrzeni lat, a nawet dziesięcioleci, składa się z różnych etapów, które opisujemy poniżej:
- Adhezja, infiltracja i odkładanie cząsteczek lipoprotein LDL w błonie wewnętrznej tętnicy; depozyt ten przybiera nazwę smugi lipidowej („fatty smuga”) i jest związany głównie z „nadmiarem lipoprotein LDL (hipercholesterolemia) i/lub defektem lipoprotein HDL. Utlenianie białek LDL odgrywa wiodącą rolę w procesach początkowych powstawanie miażdżycy
- Przypominamy, jak utlenianiu LDL mogą sprzyjać wolne rodniki powstające po paleniu papierosów (obniżona aktywność peroksydazy glutationowej), nadciśnieniu (ze względu na wzrost produkcji angiotensyny II), cukrzycy (zaawansowane produkty glikozylacji występujące u diabetyków), zmiany genetyczne i hiperhomocysteinemia; odwrotnie, reaktywne formy tlenu są dezaktywowane przez antyoksydanty zawarte w diecie, takie jak witaminy C i E, oraz przez enzymy komórkowe, takie jak peroksydaza glutationowa
- Proces zapalny wywołany „uwięzieniem i utlenianiem lipidów LDL, z następczym uszkodzeniem śródbłonka, prowadzi do ekspresji cząsteczek adhezyjnych na błonie komórkowej oraz do wydzielania substancji biologicznie czynnych i chemotaktycznych (cytokin, czynników wzrostu, wolnych od rodników) , które razem sprzyjają przypominaniu i późniejszej infiltracji leukocytów (białych krwinek), z przekształceniem monocytów w makrofagi;
- przypominamy, że tlenek azotu (NO) wytwarzany przez komórki śródbłonka, oprócz swoich dobrze znanych właściwości rozszerzających naczynia krwionośne, wykazuje również miejscowe właściwości przeciwzapalne, ograniczające ekspresję cząsteczek adhezyjnych; z tego powodu jest obecnie uważany za czynnik ochronny przed miażdżycą.Cóż, wykazano, że aktywność fizyczna zwiększa syntezę tlenku azotu. Z kolei w innych badaniach w odpowiedzi na ostry wysiłek fizyczny wykazano zmniejszenie adhezji śródbłonkowej leukocytów, podczas gdy od pewnego czasu wiadomo, że regularne ćwiczenia związane są z niższym stężeniem białka C reaktywnego (termometr stanu zapalnego) w spoczynku Ogólnie rzecz biorąc, ćwiczenia fizyczne zapobiegają i korygują pewne stany, które stwarzają ryzyko miażdżycy, takie jak nadciśnienie, hiperglikemia i insulinooporność. Ponadto zwiększa poziom HDL i wzmacnia endogenne układy antyoksydacyjne, zapobiegając w ten sposób utlenianiu LDL i ich odkładaniu w tętnicach.
- Makrofagi pochłaniają utleniony LDL, gromadząc lipidy w swojej cytoplazmie i przekształcając się w komórki piankowate, bogate w cholesterol. Do tego momentu – reprezentując (czysto zapalną) zmianę, która poprzedza blaszki miażdżycowe – smuga lipidowa może się rozpuścić. W rzeczywistości nastąpiło jedynie nagromadzenie lipidów, wolnych lub w postaci komórek piankowatych.W kolejnych fazach nagromadzenie tkanki włóknistej prowadzi do nieodwracalnego rozrostu właściwego miażdżycy.
- Jeśli reakcja zapalna nie jest w stanie skutecznie zneutralizować lub usunąć szkodliwych czynników, może trwać w nieskończoność i stymulować migrację i proliferację komórek mięśni gładkich, które migrują z ośrodka tuniki do okolic intymnych, wytwarzając macierz zewnątrzkomórkową, która działa jak rusztowanie strukturalne blaszki miażdżycowej (miażdżyca). Jeśli te reakcje będą się utrzymywać dalej, mogą spowodować pogrubienie ściany tętnicy: uszkodzenie fibrolipidowe zastępuje zwykłą akumulację lipidów w początkowych fazach i staje się nieodwracalne. Naczynie ze swej strony odpowiada procesem nazywana przebudową di kompensacyjną, mającą na celu zaradzenie zwężeniu (skurczowi wywołanemu przez płytkę nazębną), stopniowemu rozszerzaniu się w celu utrzymania światła naczyń w stanie niezmienionym.
- Synteza cytokin zapalnych przez komórki śródbłonka działa jak booster dla komórek immunokompetentnych, takich jak limfocyty T, monocyty i komórki plazmatyczne, które migrują z krwi i namnażają się w obrębie zmiany. Brak składników odżywczych i niedotlenienie, komórki mięśni gładkich i makrofagi mogą ulegać apoptozie (śmierci komórki), z odkładaniem się wapnia na pozostałościach martwych komórek i lipidach zewnątrzkomórkowych.W ten sposób powstają skomplikowane zmiany miażdżycowe.
- Efektem końcowym jest powstanie mniej lub bardziej dużej zmiany, składającej się z centralnego rdzenia lipidowego (rdzeń lipidowy) owiniętego włóknistą czapeczką łączną (fibrous cap), nacieków komórek immunokompetentnych i guzków wapniowych. Należy podkreślić, że w zmianach może występować duża zmienność histologii utworzonej tkanki: niektóre zmiany miażdżycowe wydają się głównie gęste i włókniste, inne mogą zawierać duże ilości lipidów i pozostałości martwiczych, podczas gdy większość przedstawia kombinacje i odmiany każda z nich charakterystyka Rozmieszczenie lipidów i tkanki łącznej wewnątrz zmian determinuje ich stabilność, łatwość pękania i zakrzepicy, z wynikającymi z tego efektami klinicznymi.
Obejrzyj wideo
- Obejrzyj wideo na youtube
Obejrzyj wideo
- Obejrzyj wideo na youtube
Powoduje
Opisana powyżej patogeneza blaszek miażdżycowych pokazuje, że miażdżyca jest złożoną patologią, w której powstawaniu uczestniczą różne składniki układu naczyniowego, metabolicznego i immunologicznego.
Nie jest to zatem zwykła bierna akumulacja lipidów wewnątrz ściany naczynia.Jednak, jak przewidywano, blaszki miażdżycowe mogą zatkać światło naczynia nawet w 90% bez wykazywania widocznych klinicznie objawów.Problemy są dość poważne. przypadek gwałtownego wzrostu skrzepu krwi (skrzepliny) po pęknięciu torebki włóknistej lub powierzchni śródbłonka lub krwotoku z mikronaczyń wewnątrz zmiany. Zakrzepy, powstające na powierzchni lub wewnątrz zmiany, mogą powodować ostre zdarzenia na dwa sposoby:
1) mogą powiększać się in situ, całkowicie zamykając naczynie blokujące przepływ krwi od miejsca, w którym tworzy się płytka nazębna;
2) mogą odłączyć się od miejsca zmiany i podążać za przepływem krwi, aż zostaną zablokowane w małej gałęzi naczynia, uniemożliwiając od tego momentu przepływ krwi.
Oba te zdarzenia uniemożliwiają prawidłowe dotlenienie tkanek, wywołując ich martwicę. Okluzji naczynia może również sprzyjać skurcz naczyń wywołany uwalnianiem endoteliny przez komórki śródbłonka.
Ponadto osłabienie ściany naczynia może prowadzić do uogólnionego poszerzenia tętnicy, co z biegiem lat może doprowadzić do powstania tętniaka.
Podsumowując, maksymalnie upraszczając koncepcję, powstawanie miażdżycy jest konsekwencją trzech procesów:
- akumulacja lipidów, głównie wolnego cholesterolu i estrów cholesterolu, w przestrzeni podśródbłonkowej tętnic;
- powstanie stanu zapalnego z naciekiem limfocytów i makrofagów, które pochłaniając nagromadzone lipidy stają się komórkami piankowatymi;
- migracja i proliferacja komórek mięśni gładkich
